消渴病肾病诊疗方案
说明：本方案是在国家中医药管理局肾病科中医诊疗方案基础上根据本科室实际情况修订而来，糖尿病肾病的患者，除外晚期出现高度水肿、反复高钾、胃肠道反应明显及需要肾脏替代治疗的患者。
一、诊断
1．疾病诊断：参照《肾脏病学》第二版(王海燕主编，人民卫生出版社，2009年)。
(1)有确切的糖尿病史。
(2)尿白蛋白排泄率(UAER)：3个月内连续尿检查三次UAER介于20～200 u g/min(28.8～288mg/24h)，且可排除其他引起UAER增加原因者，可诊断为早期糖尿病肾病。
(3)持续性蛋白尿：尿蛋白>0.5g/24h连续2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病。
临床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾病。同时应注意排除泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压病引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。
2、疾病分期
参考丹麦学者Mogensen提出的糖尿病肾病分期方案进行。
I期：肾小球滤过率增高，肾体积增大，尿无白蛋白，无病理组织学损害。肾血流量、肾小球毛细血管灌注及内压均增高，其初期改变为可逆性。
II期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率(UAE)正常。GBM增厚，系膜基质增加，GFR多高于正常。
III期：早期糖尿病肾病。尿白蛋白排泄率(UAE)持续在20～200 u g/min或30～300mg/24h。GBM增厚，系膜基质增加明显，出现肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变，肾小球荒废开始出现。 ．
Ⅳ期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE持续200 u g/min或尿蛋白>0.5g/24h，血压增高，水肿出现。肾小球荒废明显，GFR开始下降。
V期：终末期肾功能衰竭。GFR<10ml/min。肾小球广泛荒废，血肌酐、尿素氮增高，伴严重高血压、低蛋白血症和水肿等。
消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期，即西医早期糖尿病肾病，相当于Mogensen糖尿病肾病ⅡI期：中期，即西医临床期糖尿病肾病，显性蛋白尿期肾功能正常者，相当于．Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能正常者；晚期，即临床期糖尿病肾病存在肾功能损害者，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能不全和V期患者。
3、证候诊断
参照1992年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会通过的《消渴病中医分期辨证与疗效评定标准——消渴病辨证诊断参考标准》和《糖尿病及其并发症中西医诊治学(第二版)》(吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年)。
1．气虚证：①神疲乏力；②少气懒言；③自汗易感；④舌胖有印；⑤脉弱。具备两项可以诊断。
2．血虚证：①面色无华：②唇甲色淡：③经少色淡；④舌胖质淡：⑤脉细。具备两项可以诊断。
3．阴虚证：①怕热汗出，或有盗汗；②咽干口渴；③大便干；④手足心热或五心烦热；⑤舌瘦红而裂；⑥脉细数。具备两项可以诊断。
4．阳虚证：①畏寒肢冷；②腰膝怕冷；③面足浮肿；④夜尿频多；⑤舌胖苔白；⑥脉沉细缓。具备两项可以诊断。
5．血瘀证：①定位刺痛，夜间加重；②肢体麻痛，或偏瘫；⑧肌肤甲错；④口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张。具备1项可以诊断。
6．痰湿证：①胸闷脘痞；②纳呆呕恶；③形体肥胖；④全身困倦；⑤头胀肢沉；⑥舌苔白腻。具备3项可以诊断。
7．湿浊证：①食少纳呆，恶心呕吐；②口中黏腻，口有尿味；③神识呆钝，或烦闷不宁；④皮肤瘙痒；⑤舌苔白腻。具备3项可以诊断。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药、中成药
1．基本证候
(1)脾肾气虚证：
治法：益气健脾，活血泄浊。
推荐方药：参苓白术散加减：党参、白术、扁豆、陈皮、茯苓、山药、米仁、知母、桔梗、丹参、车前子、猪苓、土茯苓、半枝莲、石见穿、鬼见羽。
中成药：参苓白术丸(水丸)、香砂养胃丸等。
桑山益肾膏（专科自拟方）：益气养阴，温肾健脾。
(2)肝肾阴虚证：
治法：滋养肝肾，活血利水。
推荐方药：玉液汤加减：葛根、生黄芪、五味子、知母、鸡内金、山药、天花粉、黄连、玄参、猪苓、茯苓、丹参、车前子、米仁、地龙。
中成药：六味地黄丸、知柏地黄丸等。
(3)气阴两虚证：
治法：益气养阴，活血利水。
推荐方药：参芪地黄汤加减：太子参、黄芪、山药、茯苓、天花粉、北沙参、麦冬、生地黄、山茱萸、丹参、地龙、积雪草、甘草。
本科经验方：降糖保肾方：粉葛、生黄芪、准山药、黄连、丹参、茯苓、积雪草、六月雪、猪苓、地龙、知母、黄柏、桃仁、杜仲、虎杖、麻仁、六曲、麦芽、谷芽、鸡内金、山楂
中成药：金水宝、参芪地黄口服液等。
2．兼夹证
(1)兼气滞证：情志抑郁，胸胁脘腹胀满，嗳气，善太息，腹满痛得矢气则舒，
舌暗苔起沫，脉弦。
治法：理气解郁。
推荐方药：可酌用香附，枳壳，陈皮等。
中成药：逍遥丸、四磨汤口服液等。
(2)兼痰阻证：形体肥胖，胸脘满闷，或呕吐痰涎，或咳嗽有痰，肢体困重，舌苔白腻，脉滑。
治法：化痰除湿。
推荐方药：可酌用陈皮，制半夏，荷叶等。
中成药：二陈丸、荷丹片等。
(3)兼热结证：口渴多饮、多食、大便干结、小便频多、喜凉、舌红苔黄干，脉滑数而实。
治法：清泄结热。
推荐方药：可酌用大黄，黄连，黄芩，知母，桑白皮，夏枯草。
中成药：新清宁、功劳去火片等。
(4)兼郁热证：口苦、咽干、头晕目眩、心烦眠差、恶心欲呕，食欲不振，胸胁苦满、嗳气，舌略红，舌苔略黄，脉弦或数。
治法：清解郁热。
推荐方药：可酌用柴胡，黄芩，赤芍，白芍，丹皮，山栀，夏枯草等。
中成药：加味逍遥丸、小柴胡颗粒等。
(5)兼湿热证：头晕沉重，脘腹痞闷，四肢沉重，口中黏腻，大便不爽，小便黄赤，舌偏红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数滑、弦滑。
治法：清化湿热。
推荐方药：可酌用苍术，薏苡仁，制半夏，地肤子，石苇，萆薢。
中成药：二妙丸、四妙丸等。
(6)兼水湿证：面目及肢体浮肿，或小便量少，四肢沉重，舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉弦滑，或沉。
治法：利水渗湿。
推荐方药：可酌用猪苓，茯苓，陈皮，大腹皮，桑白皮，冬瓜皮，石苇，土茯苓。
中成药：五苓片(胶囊)等。
(7)兼饮停证：背部恶寒，咳逆倚息不得卧，或胸膺部饱满，咳嗽引痛，或心下
痞坚，腹胀叩之有水声，舌苔水滑，脉沉弦或滑。
治法：通阳化饮。
推荐方药：可酌用猪苓，茯苓，桂枝，白术，车前子(包煎)，炒葶苈子，桑白皮。
中成药：五苓片(胶囊)等。
(二)辨证选择静脉滴注中药注射液
根据病情，可选用黄芪注射液、丹参注射液等。
(三)其他疗法
根据具体病情，可选择针灸、推拿、红光照射、中药离子导入、中药穴位注射、药浴疗法等，可根据临床表现应用经络导平治疗仪、腿浴治疗器、多功能艾灸仪治疗等。
(四)内科基础治疗
主要参考《肾脏病学》第二版(王海燕主编，人民卫生出版社出版，2009年)拟订。主要包括控制血糖、血压，调节血脂等。
(五)护理
1．饮食护理：优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。
2．生活护理：适当休息，劳逸结合。
3．情志护理：保持情志舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。
三、疗效评价
(一)评价标准
1．疾病判定标准：参照《糖尿病及其并发症中西医诊治学》第二版(吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年)。
显效：早中期：临床主要症状及体征减轻≥50％，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少≥50％，或正常；晚期：临床主要症状及体征减轻≥50％，内生肌酐清除率提高≥10%，血肌酐降低≥10%。
有效：早中期：临床主要症状及体征减轻≥30％，但不足≥50％，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少≥30％，但不足≥50％；晚期：临床主要症状及体征减轻≥15％，但不足≥50％，内生肌酐清除率提高＜10%或稳定，血肌酐降低不足10%或稳定。
无效：未达到上述有效标准者。
2．症状疗效判定标准
显效：早中期：症状明显好转或消失，临床主要症状积分减轻≥50％；
晚期：症状明显好转或消失，临床主要症状积分减轻≥50％。
有效：早中期：临床主要症状积分减轻≥30％，但不足≥50％；
晚期：临床主要症状积分减轻≥15％，但不足≥50％。
无效：早中期：临床主要症状积分减轻<30％，症状无改善或加重；
晚期：临床主要症状积分减轻<15％，症状无改善或加重。
(二)评价方法
采用中医证候学评价与实验室理化指标相结合的方法。必要时引入终点事件评价和生存质量评估。
四、中医治疗难点分析和改进
因糖尿病性肾病I-III期患者临床症状不明显，故门诊患者流动性较大，部分患者自煎中药难以操作，长期服药依从性较差，对于临床辨证明确患者，以现代化工艺包装制作的临方制剂使患者减轻煎药操作负担，长期服药依从性大大增加。我科开发了桑山益肾膏，方便患者携带和服用，增加了患者的依从性。提高了临床疗效。
对于尿蛋白较多，肾穿证实为糖尿病性肾病的，部分患者应用雷公藤多甙，中医治疗仍循诊疗规范辨证论治。
3. 糖尿病肾病部分后期患者水肿严重(尤其是低蛋白血症)真武汤加减，十枣汤方使用不便，逐水难控，宜剔除，临床以西医利尿剂使用较易观察控制.速尿量可加大至200mg/天。
