消渴病痹症诊疗方案
一、诊断
（一）疾病名称
1.中医病名：肢痹
2.西医病名：2型糖尿病性周围神经病
（二）诊断标准
1．中医诊断标准：参照《糖尿病中医防治指南》（中华中医药学会颁布，2007年）。
(1)病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。
(2)主要症状：四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛，肌肉无力和萎缩等。
(3)主要体征：震动觉、压力觉、痛觉、温度觉（小纤维和大纤维介导）的缺失，以及跟腱反射减弱或消失等。
(4)辅助检查：物理学检查、神经电生理检查的异常改变，QST和NCS中至少两项异常。
(5)排除了引起这些症状和／或体征的其他神经病变。
2．西医诊断标准：参照中华医学会《中国2型糖尿病病防治指南》（2007年）。
(1)明确的糖尿病病史。
(2)在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。
(3)临床症状和体征与糖尿病性周围神经病变的表现相符。
(4)以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为糖尿病性周围神经病变：温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度有2项或2项以上减慢。
排除其他病变如：腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗塞、格林——巴利综合征、严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。
二、证候诊断
参照2007年由中华中医药学会颁布的《糖尿病中医防治指南·糖尿病性周围神经病变》。
1．气虚血瘀证：肢体麻木，如有蚁行感，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感冒，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。
2．阴虚血瘀证：肢体麻木，腿足挛急，酸胀疼痛，或小腿抽搐，夜间为甚，或灼热疼痛，五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣；口干不欲饮，便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。
3．寒凝血瘀证：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮肿，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩。
4．痰瘀阻络证：肢体麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞。舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。
5．肝肾亏虚证：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，阳痿不举，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。
6．湿热阻络证：肢体灼热疼痛，或重着乏力，麻木不仁，脘腹痞满，口腻不渴，心烦口苦，面色晦垢，大便黏滞，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。
三、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂
1．气虚血瘀证
治法：补气活血、化瘀通痹。
推荐方药：补阳还五汤加减。生黄芪30g、当归尾12g、赤芍10g、川芎10g、炒地龙10g、桃仁10g、红花10g、枳壳10g、川牛膝12g等。
2．阴虚血瘀证
治法：滋阴活血、柔筋缓急。
推荐方药：芍药甘草汤合桃红四物汤加减。生白芍15g、炙甘草6g、桃仁15g、红花10g、干地黄15g、当归15g、川芎15g、川木瓜10g、怀牛膝12g、炒枳壳10g等。
3．寒凝血瘀证
治法：温经散寒、通络止痛。
推荐方药：当归四逆汤加减。当归12g、赤芍12g、桂枝9g、细辛3g、通草6g、干姜6g、制乳香10g、制没药包煎10g、制川乌先煎6g、炙甘草6g等。
4．痰瘀阻络证
治法：化痰活血、宣痹通络。
推荐方药：指迷茯苓丸合活络效灵丹加减。茯苓15g、姜半夏9g、枳壳9g、生薏仁15g、当归15g、丹参15g、制乳香10g、制没药包煎10g、苍术10g、川芎10g、陈皮9g、生甘草6g等。
5．肝肾亏虚证
治法：滋补肝肾、填髓充肉。
推荐方药：壮骨丸加减。龟板先煎30g、黄柏10g、知母10g、熟地黄15g、山萸肉10g、白芍15g、锁阳10g、牛膝15g、当归15g、炒枳壳10g等。
6. 湿热阻络证
治法：清热利湿，活血通络。
推荐方药：四妙散或当归拈痛汤加减。当归10g、羌活10g、黄芩10g、人参6g、知母10g、炒白术10g、茵陈15g、苍术10g、泽泻10g、升麻3g、葛根30g、苦参10g、猪苓15g、甘草3g等
（二）辨证选择使用中成药
根据病情需要选择益气、养阴、活血、通络的中成药及静脉点滴药物使用。
本科拟定协定方4号，已由本院药剂科制成粉剂，每包80克，方便患者使用。功效：温经活血止痛。
（三）基础治疗
1.参照《中国2型糖尿病指南》（2007年）的血糖控制方案。
2.营养神经、改善麻木症状：可予维生素B族、甲钴胺、腺苷钴胺、a-硫锌酸、依帕司他治疗。
3.缓解疼痛：可选用常规止痛药治疗。
（四）中医外治法：
1.熏洗（蒸）法
适应证：适用于各种证型，对阳虚寒凝证尤为适宜。
禁忌证：过敏体质、皮肤有破损者。
不良反应：烫伤、肢体肿胀、水疱、皮肤瘙痒、头晕不适，甚或晕厥。
应对措施：①控制水温、熏洗时间；②停止使用；③烫伤或水疱者可参考外科常规处理；④皮肤瘙痒者可抗过敏治疗；⑤对于晕厥者，可采用针刺人中、合谷、十宣等穴位，促使苏醒。
中药熏藤方：
组成：川芎100g，川牛膝100g，豨签草100g，鸡血藤100g 丹参100g，桂枝60g，桑寄生100g，细辛30g，玄胡30g，僵蚕50g。
用法：水煎，取汁3000ml，加白醋或白酒2-3勺，浸泡双足，保持水温40℃左右，每次半小时，每天一次。10日为1疗程。
中药消渴协定方4号：
组成：川芎7g，当归5g，丹参7g，水蛭3g，细辛5g，徐长卿7g，白芷7g，桂枝7g，细辛5g，冰片3g，红花2g，延胡索7g，独活7g，制马钱子0.5g，川牛膝7g。
用法：日一剂，使用温开水、白醋（比例5:1）调匀，贴敷患处，穴位贴敷或者中药封包治疗，每日一次，每次贴敷4-6小时。或遵医嘱。
2.针灸疗法
适应证：各种证型，依“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸乏”的基本理论原则，分型施治。
禁忌证：空腹血糖≥10mmol/L者、局部皮肤有破损者、晕针、体质虚弱者。
不良反应：晕针甚者晕厥。
应对措旋：可采用针刺人中、合谷、十宣等穴位，促使苏醒。
(1)体针
气虚血瘀证：取穴内关、气海、合谷、足三里、三阴交；手法：施捻转之平补平泻法。每日1次，14日为1疗程。
阴虚血瘀证：取穴肝俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪、曲池、合谷；手法：施捻转之平补平泻法。每日1次。14日为1疗程。
阳虚寒凝证：取穴外关、曲池、肾穴、命门、腰阳关、环跳、阳陵泉、绝骨、照海、足临泣；手法：施捻转平补平泻，出针后加灸。每日1次，14次疗程。
痰瘀阻络证：取穴合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三阴交、丰隆、解溪、太冲，手法：施捻转平补平泻，出针后加灸。每日1次，14次为1个疗程。
肝肾亏虚证：取穴肝俞、脾俞、肾俞、足三里、三阴交、承山、伏兔；手法：中等刺激，用补法，出针后加灸，每日1次，14日为1疗程。
(2)耳针：取穴：肝、脾、肾、臀、坐骨神经、膝、神门、交感。每次选2～3穴。
手法：中强刺激，留针15～30分钟，每日1次，14次为l疗程。
(3)电针：取穴：髀关透伏兔、风市透中渎，风市透伏兔，阳陵泉。手法：用26号长针从髀关斜向伏兔穴，进针3～4寸；从风市斜向中渎穴，进针3～4寸；从风市斜向伏兔穴进针3～4寸，阳陵泉直刺；并接上脉冲电流，选用疏密波，电流温度以患者能忍受为止，通电15～20分钟，每天2次，14次为1个疗程。
3.中药定向透药治疗：专科拟定协定方，予42度以上白酒浸泡3月以上，取适量滴入纱布上，通过辨证取穴，置于所选穴位上，接上脉冲电流，选择合适的疏密波，温度以患者能忍受为止，通电10~15分钟，每天一次，7天为1疗程。
4.穴位贴敷：予专科协定方4号或熏藤方，取适量粉剂，用温开水加醋或适量白酒调成糊状，用纱布包好后贴敷于所选穴位上，固定，每次保留4~6小时，每日一次。
5.推拿疗法：
适应症：适用于各种证型。
禁忌症：合并严重骨科疾病等不适合推拿者。
上肢麻痛：拿肩井肌、揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋，点肩髃、曲池等穴，搓揉肩肌来回数遍。每次按摩时间20～30min，每日1～2次，14次为1疗程。
下肢麻痛：拿阴廉、承山、昆仑肌筋，揉捏伏兔、承扶、殷门部肌筋，点腰阳关、环跳、足三里、委中、承山、解溪、三阴交、涌泉等穴，搓揉腓肠肌数十遍，手劲刚柔相济，以深透为度。每次按摩时间20～30min，每日1～2次，14次为1疗程。
6. 灸法：
适应证：适用于各种证型，对发冷疼痛者尤为适宜。
禁忌证：皮肤有破损者。
取穴：双侧足三里、双太溪、双三阴交；每次持续时间20～30min，至局部皮肤红晕、药气温热透达深部为度；每日1次，7-10次为1疗程。
（五）非药物治疗
1、心理护理：关心开导病人，使病人对自己的病情有一个正确的认识，解除不必要的恐惧、焦躁和消极悲观情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，控制血糖，减少此病的发生及发展。可采用耳穴埋豆法、足底按压法改善心理症状。
2、密切观察病情：周围神经病变以对称性远端多发性神经病较多，观察有无双足疼痛及感觉异常，夜间是否加重及有无肌肉无力和萎缩；四肢远端有无呈手套、袜套样感内分泌科中医诊疗方案觉，同时做好体检，看有无腱反射减低或消失，如有以上症状，及时报告医生，给予对症治疗，防止疾病发展。
3、加强足部护理
①足部检查：每天观察双足l～2次，注意足部皮肤颜色、温度改变；检查趾间、趾甲、足底皮肤有无水肿、鸡眼、红肿、甲沟炎、溃疡、坏死等；评估足部感觉减退、麻木、刺痛的程度；足背动脉搏动有无减弱、皮肤是否干燥等。可选用震动觉检查仪。
②促进足部血液循环：冬天注意保暖，避免使用热水袋保暖，谨防烫伤皮肤而引起感染；经常按摩足部；每天进行适度运动，如散步、起坐等，以促进血液循环。可选用频谱仪。
③选择合适的鞋袜，足部受伤患者应选轻巧柔软、大小适中的鞋；袜子以弹性好，透气及散热性好的棉毛质地为佳。
④保持足部清洁，避免感染，勤换鞋袜，每日用中性皂水或温水泡脚，水温不超过37℃，时间20～30分钟，洗净后用清洁、柔软的毛巾轻轻擦干。
⑤预防外伤：指导病人不要赤脚或穿拖鞋走路，以防扎伤；足部有疾患，应及时治疗。
四、疗效评价
（一）评价标准
1、证候判定标准
临床痊愈：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥90%。
显效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征明显改善，证候积介减少≥70%。
有效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。
无效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。
注：计算公式（尼莫地平法）为：【（治疗前积分一治疗后积分）÷治疗前积分】×100%。
2、症状判定标准
(1)单项症状疗效评价标准
显效：治疗前患有的症状明显改善，积分减少≥70%。
好转：治疗前患有的症状减轻，积分减少≥30%。
无效：治疗前患有的症状未减轻或加重，积分≤30%。
(2)中医证候疗效判定标准
按照尼莫地平法计算： 疗效指数(n)=[（疗前积分一疗后积分）÷疗前积分]×100%。
临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，积分减少≥90%。
显效：临床症状、体征明显改善，积分减少≥70%
有效：临床症状、体征均有好转，积分减少≥30%。
无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。
（二）评价方法：
1、密西根州糖尿病性周围神经病评分(MDNS)疗效判定标准：（参考《神经病学临床评定量表》，王拥军主译制定。
密西根糖尿病性周围神经病评分（MDNS）
临床体格检查：
感觉：拇指的振动觉，10g丝的触觉，拇指的针刺觉。
肌力：手指展开，拇指伸展，踝关节背屈。
反射：肱二头肌反射，肱三头肌反射，股四头肌反射（膝反射），跟腱反射。
临床体格检查
临床症状
得分
右拇指振动觉
正常
减退
消失
0
1
2
左拇指振动觉
正常
减退
消失
0
1
2
右拇指10g丝测试
正常（10次中感觉8～10次）
减退（10次中感觉1～7次）
消失（10次中感觉0次）
0
1
2
左拇指10g丝测试
正常（10次中感觉8～10次）
减退（10次中感觉1～7次）
消失（10次中感觉0次）
0
1
2
右拇指背侧的针刺觉
有疼痛感
无疼痛感
0
2
左拇指背侧的针刺觉
有疼痛感
无疼痛感
0
2
右手指伸展肌肌力
正常
轻到中度无力
重度无力
不能运动
0
1
2
3
左手指伸展肌肌力
正常
轻到中度无力
重度无力
不能运动
0
1
2
3
右拇指伸展肌肌力
正常
轻到中度无力
重度无力
不能运动
0
1
2
3
左拇指伸展肌肌力
正常
轻到中度无力
重度无力
不能运动
0
1
2
3
右髁背屈肌肌力
正常
轻到中度无力
重度无力
不能运动
0
1
2
3
左髁背屈肌肌力
正常
轻到中度无力
重度无力
不能运动
0
1
2
3
右侧肱二头肌反射
存在
亢进
消失
0
1
2
左侧肱二头肌反射
存在
亢进
消失
0
1
2
右侧肱三头肌反射
存在
亢进
消失
0
1
2
左侧肱三头肌反射
存在
亢进
消失
0
1
2
右侧股四头肌反射
存在
亢进
消失
0
1
2
左侧股四头肌反射
存在
亢进
消失
0
1
2
右侧跟腱反射
存在
亢进
消失
0
1
2
左侧跟腱反射
存在
亢进
消失
0
1
2
计算方法：
感觉损伤得分=左右两侧感觉检查项目的分数之和
肌力得分=左右两侧肌力检查项目的分数之和
反射得分=左右两侧反射检查项目的分数之和
体格检查得分=感觉损伤得分+肌力得分+反射得分
临床体格检查部分：最低得分0 ，最高得分46，分数越高，周围神经病越重。
临床体格检查得分 周围神经病
0～6 无
7～12 轻度
13～29 中度
30～46 重度
MDNS>6分为异常。
神经病变体征总积分减少6分为显效，减少3分为有效。
2、肌电图疗效判定标准：（参考《抗氧化剂a-硫辛酸治疗症状性糖尿病多发神经病变：一项荟萃分析》 D. Ziegler,H.Nowak,P.Kempler.eta12004DiabetesUK.DiabeticMedicine, 21, 114-121)神经传导速度的测定以“米／秒”为单位，疗效判定根据治疗后传导速度提高的数值进行评价。
五、中医治疗难点分析和改进
《续名医类案》中亦有消渴后“足膝痿弱,寸步艰难”。从病机上看，脏腑之气运行于经络，经络之络运行经气，脉络之络运行血液，共同发挥“气主煦之，血主濡之”的正常生理功能。人体下肢为人之四末，其络脉逐层细分，网状分布，气血行缓、面性弥散,易滞易瘀”。正如明代张介宾在《景岳全书》中云:“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者”。中医药在治疗肢痹上具有一定优势，主要体现在改善患者肢体麻、凉、疼等方面。在现有的中医特色治疗中，部分患者难以接受针灸治疗，而我院目前针对肢痹的中医特色疗法种类偏少，且实施存在一定的难度。
2型糖尿病周围神经病可归属中医学肢痹范畴。消渴病因病机总属阴虚为本,燥热为标,一久气阴两伤。阴阳两虚而见变证百出，气虚推动无力，阳虚无以温煦，故见下肢发冷疼痛。针对上述病机，中医艾灸有温煦、通经、活血、通络的作用。在临床观察中，我们发现艾灸对2型糖尿病周围神经病尤其伴有肢体发冷症状具有良好的治疗效果，可明显改善患者的症状,有助于我们临床对2型糖尿病周围神经病的治疗。
