瘿病诊疗方案
一、概述：
1、定义：
甲亢即甲状腺技能亢进症，是指甲状腺腺体本身产生过多的甲状腺激素而引起的甲状腺毒症。Graves病是引起甲亢的最常见病因，约占全部甲亢的80%~85%，又称突眼型甲状腺肿、弥漫性甲状腺肿伴甲亢或毒性弥漫性甲状腺肿。甲亢属中医“瘿病”范围，是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。
2、中医病因病机：
瘿病的病因主要是情志内伤、饮食及水土失宜或于体质因素有关。基本病机是气滞、痰凝、血瘀壅结颈前。
二、西医诊断
1、甲亢主要症状：疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重减轻、紧张焦虑、急躁易怒、失眠不安、双手颤抖、心悸气短、稀便或排便次数增多或出现周期性瘫痪，女性月经减少或闭经，男性阳痿或偶见男性乳腺发育，大多伴突眼症（良性）。
2、甲状腺弥漫性肿大：呈弥漫、对称性，质地不等，无压痛。甲状腺上极可触及震颤，闻及血管杂音。甲状腺肿大分三度。
3、可伴浸润性突眼：突眼度＞19~30mm，有异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降，甚至失明。
4、甲状腺刺激性抗体：TRAb、TSAb。
5、可伴胫前粘液性水肿。
以上有1~2条即可诊断成立；3~5条进一步支持诊断。
三、辩证分型：
1、气郁痰阻证：颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动。苔薄白，脉弦。
证机概要：气机郁滞，痰浊壅阻，凝结颈前。
2、痰结血瘀证：颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差，舌质暗紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。
证机概要：痰气交阻，血脉瘀滞，搏结成瘿。
3、肝火旺盛证：颈前喉结两旁结块轻或中度肿大，柔软光滑，烦热，易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手颤抖，面部烘热，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。
证机概要：痰气交阻，气郁化火，壅结颈前。
4、心肝阴虚证：颈前喉结两旁结块或大或小，质软，病起较缓，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手颤抖，眼干目眩，倦怠乏力，舌红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数。
证机概要：气火内结日久，心肝之阴耗伤。
四、实验室检查：
甲状腺激素测定：TT4、TT3、FT4、FT3、TSH、TRH。
甲状腺自身抗体测定：TRAb、TSAb。
甲状腺破坏性抗体测定（鉴别诊断）：TG-Ab、TPO-Ab。
甲状腺影像学检查：甲状腺彩超、131I摄取率（市一医院）、甲状腺放射性核素扫描（省级医院）。
五、西医治疗方法：
分抗甲状腺药物（ATD）、放射性碘及手术治疗三部分。
1、西药治疗：主要是抑制甲状腺合成甲状腺激素。治愈率40%左右，复发率达50~60%，药物分为硫脲类和咪唑类二大类。
代表药：硫脲类——丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶。
咪唑类——甲巯咪唑（他巴唑片）、卡比马唑（甲亢平）
适应症：病情轻、中度，甲状腺肿大轻、中度，年龄＜20岁；孕妇、高龄及不适合手术者；术前或碘治疗前的准备；手术后复发且不适应碘治疗者。
其它治疗：
（1）碘剂：减少碘摄入，食用无碘食盐，忌用含碘药物或食物（如海带、虾）。
（2）β受体阻滞药：普萘洛尔10~40mg，TID—QID。有支气管疾病者选用β1受体阻断药，如阿替洛尔、美托洛尔等。
（3）伴浸润性突眼者：夜间高枕卧位，限食盐，用利尿药；眼药外用（激素类和抗生素眼膏）；口服激素（强的松等）。
2、放射性碘治疗方法：（市一医院进行）
适应症：中度甲亢；年龄＞25岁以上；经口服药治疗无效或对口服药过敏者；不宜手术或不愿接受手术者。
3、手术治疗：（外科）
适应症：中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者，甲状腺肿大显著，有压迫症状；胸骨后甲状腺肿；结节性甲状腺肿伴甲亢。
六、中医治疗方法：
（一）中医辩证分型：
1、气郁痰阻证：
治法：理气舒郁，化痰消瘿。
代表方：四海舒郁丸加减。
方药组成：浙贝10g、郁金10g、青木香10g、青陈皮10g、柴胡10g、川楝子10g、桔梗10g、香附10g、枳壳10g、法半夏10g、甘草5g
2、痰结气瘀证：
治法：理气活血，化痰消瘿。
代表方：海藻玉壶汤加减。
方药组成：浙贝10g、青皮10g、法半夏10g、胆南星10g、连翘10g、丹参15g、僵蚕10g、穿山甲10g、三棱10g、三茨菇10g、甘草5g
3、肝火旺盛证：
治法：清肝泄火，消瘿散结。
代表方：栀子清肝汤合消瘰丸加减。
药物组成：柴胡10g、栀子10g、丹皮10g、当归10g、浙贝10g、生牡蛎20g、龙胆草10g、钩藤10g、白蒺藜10g、白芍20g、甘草3g
4、心肝阴虚证：
治法：滋阴降火，宁心柔肝。
代表方：天王补心丹或一贯煎加减。
方药组成：生地15g、沙参10g、玄参10g、鳖甲10g、龟板10g、当归10g、枸杞子10g、丹参15g、酸枣仁15g、川楝子10g、五味子5g
（二）辨证选用中成药：根据不同证型选用相应的中成药治疗。
（三）非药物疗法：针灸和耳穴贴敷辅助治疗。
（四）其他疗法：根据病情需要选择中药膏剂穴位贴敷。
（五）治疗注意事项：
1、注意饮食调摄：如低碘食物，无碘盐及高蛋白、高热量食物；
2、注意心情调理：保持精神愉快、心情舒畅、劳逸结合，防止情志内伤；
3、服中药汤剂当避免选用昆布、海藻、海带等含碘高的海产品；
4、注意按疗程用药或减量，定期复查甲五项及肝功能、血白细胞等；
5.主张中西医结合治疗。
七、治疗思路及难点分析
1、甲亢西药药物治疗具有疗程长（1.5-2年）的特点，加用中药汤剂或中成药参与治疗后，可显著改善患者临床症状。
2、我科按照上述治疗方案，每年收治住院患者约100人次左右，但门诊患者流量大，管理上存在一定的难度。住院患者总体有效率95%以上。
3、中药汤剂初期治疗，疗效俱佳，患者易于接受。但由于中药煎煮费时，味苦，患者难于长时间坚持。
4、中药昆布、海藻、海带等含碘高的海产品，一般情况需要避免选用，但是在部分合并甲状腺肿明显的患者，是否可以适当选用，在种类和用量的选择上难于把握。
