瘿病诊疗方案
一、诊断
（一）疾病名称
1.中医病名：瘿病
2.西医病名：甲状腺功能亢进症
（二）诊断标准
1.中医诊断标准：
参照中华中医药学会《中医内科常见病诊断指南》
符合现代医学甲亢诊断标准，或有明确的甲亢病史。或平素有多食多饮，多汗多便，心悸怕热，身形消瘦的高代谢症候群，查体可见颈前结块肿大，其块可随吞咽动作而上下移动，触之多柔软、光滑，病程日久则质地较硬，或可扪及结节，眼部可见突眼、眼睑水肿，视力下降等临床表现。
2.西医诊断标准
参照《中国甲状腺疾病诊治指南》。
a甲亢主要症状：疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重减轻、紧张焦虑、急躁易怒、失眠不安、双手颤抖、心悸气短、稀便或排便次数增多或出现周期性瘫痪，女性月经减少或闭经，男性阳痿或偶见男性乳腺发育，大多伴突眼症（良性）。
b甲状腺弥漫性肿大：呈弥漫、对称性，质地不等，无压痛。甲状腺上极可触及震颤，闻及血管杂音。甲状腺肿大分三度。
c可伴浸润性突眼：突眼度＞19~30mm，有异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降，甚至失明。
d甲状腺刺激性抗体：TRAb。
e可伴胫前粘液性水肿。
以上有1~2条即可诊断成立；3~5条进一步支持诊断。
二、辩证分型
1、肝郁脾虚证：甲状腺肿大或无肿大，急躁易怒与情志抑郁兼见、神疲乏力，自汗，纳呆食少、善太息、胸胁胀闷、便溏、失眠、手抖，舌苔白，脉弦细等。
证机概要：肝郁脾虚，气机郁滞，凝结颈前。
2、气郁痰阻证：颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动。苔薄白，脉弦。
证机概要：气机郁滞，痰浊壅阻，凝结颈前。
3、痰结血瘀证：颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差，舌质暗紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。
证机概要：痰气交阻，血脉瘀滞，搏结成瘿。
4、肝火旺盛证：颈前喉结两旁结块轻或中度肿大，柔软光滑，烦热，易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手颤抖，面部烘热，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。
证机概要：痰气交阻，气郁化火，壅结颈前。
5、心肝阴虚证：颈前喉结两旁结块或大或小，质软，病起较缓，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手颤抖，眼干目眩，倦怠乏力，舌红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数。
证机概要：气火内结日久，心肝之阴耗伤。
6、肝肾阴虚证：甲状腺肿大或无肿大，急躁易怒，两胁胀痛，手抖舌颤，头晕，五心烦热，耳鸣，颧红盗汗，腰膝酸软，男子遗精阳痿，女子经少经闭，口干口苦、舌红少苔等。
证机概要：气火内结日久，肝肾之阴耗伤。
三、实验室检查
甲状腺激素测定：TT4、TT3、FT4、FT3、TSH、TRH。
甲状腺自身抗体测定：TRAb。
甲状腺破坏性抗体测定（鉴别诊断）：TG-Ab、TPO-Ab。
甲状腺影像学检查：甲状腺彩超、甲状腺ECT。
四、中医治疗方法：
（一）中医辩证分型：
1、肝郁脾虚证
治法：疏肝健脾。
代表方：逍遥丸合香砂六君子汤。
药物组成：柴胡10g，当归10g，白芍10g，炒白术10g，茯苓10g，炙甘草6g，薄荷后下6g，人参6g，陈皮10g，法半夏6g，砂仁5g，木香6g。
2、气郁痰阻证：
治法：理气舒郁，化痰消瘿。
代表方：柴胡疏肝散加减。
方药组成：浙贝10g、郁金10g、青木香10g、青陈皮10g、柴胡10g、川楝子10g、桔梗10g、香附10g、枳壳10g、法半夏10g、甘草5g
3、痰结血瘀证：
治法：理气活血，化痰消瘿。
代表方：海藻玉壶汤加减。
方药组成：海藻10g、浙贝10g、青皮10g、法半夏10g、胆南星10g、连翘10g、丹参15g、僵蚕10g、三棱10g、红花10g、山慈菇10g、
4、肝火旺盛证：
治法：清肝泄火，消瘿散结。
代表方：栀子清肝汤合消瘰丸加减。
药物组成：柴胡10g、栀子10g、丹皮10g、当归10g、浙贝10g、生牡蛎先煎20g、龙胆草10g、钩藤后下10g、白蒺藜10g、白芍20g、甘草3g
5、心肝阴虚证：
治法：滋阴降火，宁心柔肝。
代表方：天王补心丹或一贯煎加减。
方药组成：生地15g、沙参10g、玄参10g、鳖甲先煎15g、龟板先煎15g、麦冬10g、当归10g、枸杞子10g、丹参15g、酸枣仁10g、川楝子10g、五味子5g
6、肝肾阴虚证：
治法：滋补肝肾，镇肝息风。
代表方：杞菊地黄汤。
方药组成：枸杞子10g、山萸肉10g、当归10g，菊花12g、牡丹皮12g、茯苓12g、刺蒺藜12g、泽泻12g、淮山药15g、熟地15g、甘草5g
（二）辨证选用中成药：根据不同证型选用相应的中成药治疗。
（三）非药物疗法：针灸和耳穴治疗、艾灸疗法辅助治疗。
1、耳穴疗法：
取穴：神门、内分泌、皮质下。
兼证：伴心悸者加心、肾；伴汗多着加肺；伴烦躁易怒、突眼者加肝；伴尿频者加肺、肾；伴易饥者加胃。
2、针灸疗法：
取穴：内关、足三里、间使、三阴交、合谷、太溪。
兼证：甲状腺肿大者加丰隆、气海；心悸失眠者加神门、内关；烦燥易怒者加行间、肝俞；多食易饥者加足三里、脾俞等。
每天针刺1次，每次留针20～30分钟，10次为1个疗程，间隔3天再行下1个疗程。
（3）艾灸治疗法
取穴：大杼、风门、肺俞、大椎、身柱、风池。
操作方法：每次每穴灸7～10壮，至局部皮肤红晕、药气温热透达深部为度。每日或隔日1次，10次为1个疗程。
（四）其他疗法：根据病情需要选择中药膏剂穴位贴敷。
（五）治疗注意事项：
1、注意饮食调摄：如低碘食物，无碘盐及高蛋白、高热量食物；
2、注意心情调理：保持精神愉快、心情舒畅、劳逸结合，防止情志内伤；
3、服中药汤剂当避免选用昆布、海藻、海带等含碘高的海产品；
4、注意按疗程用药或减量，定期复查甲五项及肝功能、血白细胞等；
5.主张中西医结合治疗。
五、西医治疗方法：
分抗甲状腺药物（ATD）、放射性碘及手术治疗三部分。
1、西药治疗：主要是抑制甲状腺合成甲状腺激素。治愈率40%左右，复发率达50~60%，药物分为硫脲类和咪唑类二大类。
代表药：硫脲类——丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶。
咪唑类——甲巯咪唑（他巴唑片）、卡比马唑（甲亢平）
适应症：病情轻、中度，甲状腺肿大轻、中度，年龄＜20岁；孕妇、高龄及不适合手术者；术前或碘治疗前的准备；手术后复发且不适应碘治疗者。
其它治疗：
（1）碘剂：减少碘摄入，食用无碘食盐，忌用含碘药物或食物（如海带、虾）。
（2）β受体阻滞药：普萘洛尔10~40mg，TID—QID。有支气管疾病者选用β1受体阻断药，如阿替洛尔、美托洛尔等。
（3）伴浸润性突眼者：夜间高枕卧位，限食盐，用利尿药；眼药外用（激素类和抗生素眼膏）；口服激素（强的松等）。
2、放射性碘治疗方法：（市中心医院进行）
适应症：中度甲亢；年龄＞25岁以上；经口服药治疗无效或对口服药过敏者；不宜手术或不愿接受手术者。
3、手术治疗：（外科）
适应症：中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者，甲状腺肿大显著，有压迫症状；胸骨后甲状腺肿；结节性甲状腺肿伴甲亢。
六、疗效评价
参照《中药新药临床研究指导原则》（2002年试行版）
1.治愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少95%
2.显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少 70%
3.有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%
4.无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%
注：计算公式（尼莫地平法）为：{（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分}x100%
七、中医治疗难点分析和改进
1.甲亢的病因和发病机制并未完全明确，辨证分型也各不相同，但证型相对集中，治疗用药多以益气、养阴、化痰、软坚、散结、活血等方法为主。单纯西药抗甲亢治疗导致粒细胞减少、肝功能损害、皮疹等不良反应。同时放射性碘治疗以及手术治疗又都有着自身的不足，因此，综合疗法治疗甲亢具有较大的优势，并且是未来临床甲亢治疗的方向和趋势。中西医结合治疗甲亢,远比西医治疗的疗效稳定，继续寻找疗程短、治愈率高、复发率低的新防治方法与手段是甲亢防治所面临的主要课题。
2.中医外治法作为一种有效的辅助治疗方法发挥了中医特色，具有可绕过肝脏的首过效应、排除胃肠因素的干扰和灭活、不良反应小、可随时中断或恢复治疗等优势。艾灸治疗可以刺激相应的穴位，通过经络系统之间的相互作用，以及作用于患部透皮吸收，使气血运行通畅，从而消除导致疾病的基本病理因素，达到治疗的目的。拟在下一版诊疗方案中在原有的针灸治疗及耳穴治疗的基础上，加艾灸治疗使药物的吸收利用效率提高，达到更好的治疗效果。
