消渴病诊疗方案

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是由于胰岛素缺乏和/或胰岛素生物作用障碍导致的一组以长期高血糖为主要特征的代谢综合征。临床表现为多尿，多饮，多食以及消瘦，同时伴有脂肪、蛋白质、水个电解质等代谢障碍，且可以并发眼、肾、神经、心血管等多脏器和组织的慢性损害，引起其功能障碍及衰竭。中医病名“消渴病”。

一、诊断标准

依据1997年美国糖尿病协会（ADA）推荐及1999年WHO标准制定：

◎有典型糖尿病症状，加上一日中任意血糖（即随机血糖）≥11.1mmol/L。

◎空腹（禁食8小时以上）血糖≥7.0mmol/L。

◎空腹葡萄糖耐量试验（OGTT）期间内，2小时血糖≥11.1mmol/L。

二、病因、病机认识

    糖尿病多因禀赋异常、过食肥甘、多坐少动，以及精神因素而成。病因复杂，变化多端。辨证当明确郁、热、虚、损等不同病程特点。本病初始多六郁相兼为病，宜辛开苦降，行气化痰。郁久化热，肝胃实热者，宜开郁清胃；热盛者宜苦酸制甜，其肺热、肠热、胃热诸证并宜辨证治之。燥热伤阴，壮火食气终致气血阴阳俱虚，则需益气养血，滋阴补阳润燥。脉损、络损诸证更宜及早、全程治络，应根据不同病情选用辛香疏络、辛润通络、活血通络诸法，有利于提高临床疗效。

三、 中医辩证分型

1、痰（湿）热互结证——症见形体肥胖，腹部胀大，口干口渴，喜冷饮，饮水量多，脘腹胀满，易饥多食，心烦口苦，大便干结，小便色黄，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。或见五心烦热，盗汗，腰膝酸软，倦怠乏力，舌质红，苔少，脉弦细数。

2、热盛津伤证——症见口渴咽干，喜冷饮，易饥多食，尿量频多，急躁易怒，怕热心烦，口苦，溲赤便秘，舌干红苔黄燥。脉细数。

3、气阴两虚证——症见咽干口燥，口渴多饮，倦怠乏力，自汗盗汗，气短懒言，形体消瘦，五心烦热，心悸失眠，溲赤便秘，舌红少津，苔薄白干或少苔，脉弦细数。

4、肝肾阴虚证——症见小便频数，夜尿增多，视物模糊，腰膝酸软，眩晕耳鸣，五心烦热，低热颧红，口咽干燥，多梦遗精，皮肤干燥，雀目，或蚊蝇飞舞，或失明，皮肤瘙痒，舌红少苔，脉细数。

5、阴阳两虚证——症见小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口咽干燥，形疲，耳轮干枯，面色黧黑，腰膝酸软无力，畏寒肢凉，四肢欠温，阳痿早泄，下肢浮肿，甚则全身浮肿，舌质淡，苔白而干，脉沉细或细数无力。

6、瘀血兼证——共同点：症见疼痛，舌暗红或夹青，舌底脉络青紫迂曲、脉涩。

（1） 瘀阻心脉型——症见胸闷、心悸、心痛、气促喘息、眠差多梦。

（2） 瘀阻目络型——视物模糊，眼球胀痛，甚至失明。

（3） 瘀阻脉络型——肢体麻木，青紫疼痛，肢冷不温或活动障碍，甚至肢端坏疽。

（4） 瘀阻脑络型——头昏，半身不遂，口舌歪斜，舍强语塞，偏身麻木，甚则神昏迷蒙。痰浊兼证——症见形体肥胖，嗜食肥甘，脘腹胀闷，肢体沉重，呕恶眩晕，恶心口粘，头重嗜睡，，舌质淡红，苔白厚腻，脉弦滑。

四、 治疗

(一)一般治疗

1、 糖尿病教育：对住院病人进行糖尿病基础知识个体教育，包括出院后用药指导，自我注射胰岛素等。教育形式可采取每晨查房时的讲解，日常交流与沟通，发放宣传资料，周四下午集中进行糖尿病教育。

2、 糖尿病饮食治疗：对住院病人配备糖尿病饮食，开展个体饮食指导并配送个体化“每周糖尿病病人食谱”一份。

3、 糖尿病运动治疗：根据住院患者具体病情，充分利用健身运动器材，制定个体化运动方式与强度，如床边运动，室内散步，快走，爬楼梯，慢跑等轻、中度运动。

4、 糖尿病快速血糖检测：根据治疗方案，对住院病人进行每日4—8次快速血糖监测，以及时了解血糖变化，更改治疗方案。

（二）药物治疗：

1、 西药治疗（略）

2、 中药治疗

（1） 治疗原则：

⊙正确估价中药降血糖的作用，当空腹血糖大于10mmol/L或餐后血糖大于16.5mmol/L时，不宜单纯用中药降糖，主张中西医联合治疗。

⊙高度重视中药在改善症状、缓解糖尿病并发症方面的独特作用。

⊙注重中药治本，辩证施药的远期疗效。

⊙强调辩证用药与经验用药的结合。

⊙强调辩证用药与现代医学研究具有降糖作用的中药的密切结合。

⊙重视中药对糖尿病合并症、重症治疗的辅助作用。

⊙重视中药在糖尿病三级预防中的特殊作用

（2） 中成药的运用：

中成药的选用必须适合该品种的证型，切忌盲目使用。建议选用无糖颗粒剂、胶囊剂、浓缩丸或片剂。

仙瓜降糖胶囊（自制纯中药），用于阴虚火旺或气阴两虚证兼血瘀，口渴喜饮、多尿易饥、乏力多汗、肢体麻木、目矇等。

六味地黄丸，用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软等。

麦味地黄丸，用于肺肾阴亏，潮热盗汗等。

杞菊地黄丸，用于肝肾阴亏，眩晕耳鸣，羞明畏光等。

金匮肾气丸，用于肾虚水肿，腰酸腿软等。    

同时，要注意非DM药物的选用以治疗兼证，如肠热便秘者选复方芦荟胶囊或新清宁，阴虚肠燥者选麻仁润肠丸，失眠者选安神补心丸或天王补心丹，易感冒者选玉屏风颗粒，心烦易怒者选丹栀逍遥丸。

中西复方制剂：消渴丸，具有滋肾养阴、益气生津的作用，每10粒含格列苯脲(优降糖)2.5mg。使用方法类似优降糖，适用于气阴两虚而血糖升高的T2DM患者。

     中药针剂：

益气养阴类：黄芪注射液、参麦（生脉）注射液。

活血通络类：舒血宁注射液、刺五加注射液、疏血通注射液、川芎嗪注射液、苦碟子注射液、香丹注射液。

（3） 中医辩证分型治疗

      痰（湿）热互结证——治法：清热化痰。

      代表方：小陷胸汤(《伤寒论》)加减。

      组成：全瓜蒌  半夏  黄连  枳实

加减：口渴喜饮加生石膏、知母；腹部胀满加炒莱菔子、焦槟榔。偏湿热困脾者，治以健脾和胃，清热祛湿，用六君子汤加减治疗

自拟方——专科协定处方7号（组成：生地15g、黄连9g、土茯苓30g、桑叶10g、田七粉3g、丹参30g、槲寄生10g、茯苓15g、白芍20g、石决明15g、鬼箭羽20g、太子参10g、山药15g、薏苡仁30g、绞股蓝20g、干姜3g、甘草3g）

      热盛津伤证——治法：清热生津，养阴止渴。

      代表方：消渴方加减（组成：生地15g、黄连5 g、麦冬10g、知母10g、玉竹10g、怀牛膝10g、丹参10g、玄参10g）

      自拟方——专科协定处方1号（组成：生地20g、黄连5 g、麦冬20g、花粉20g、葛根30g、丹参15g、五味子5g、桑叶15g、桑椹子30g）

       加减：肝胃郁热，大柴胡汤(《伤寒论》)加减；胃热，三黄汤(《备急千金要方》)加减；肠热，增液承气汤(《温病条辨》)加减；热盛津伤甚，连梅饮(《温病条辨》)加减。

      气阴两虚证——治法：益气养阴，活血通络。

      代表方：黄芪饮合六味地黄汤加减（组成：熟地15g、淮山15g、山萸肉10g、葛根30g、怀牛膝10g、丹参15g、茯苓15g、黄芪30g、苍术6g）

      自拟方——专科协定处方2号（生地15g，山茱萸10g，茯苓12g，黄芪30g，丹参30g，川芎10g，黄精15g，山药15g，麦冬12g，女贞子15g，菟丝子15g）

      加减：倦怠乏力甚重用黄芪；口干咽燥甚重加麦冬、石斛。

     肝肾阴虚证——治法：滋补肝肾。

     方药：杞菊地黄丸(《医级》)或麦味地黄汤(《寿世保元》)加减。（组成：枸杞子15g、菊花10g、熟地黄20g、山茱萸10g、山药15g、茯苓10g、丹皮10g、泽泻10g、女贞子10g、旱莲草10g）

     加减：视物模糊加茺蔚子、桑椹子；头晕加桑叶、天麻。

     阴阳两虚证——治法：滋肾温阳，活血通络。

     代表方：金匮肾气丸加减（组成：女贞子10g、 淮山15g、山萸肉10g 、益母草20g 、制附片先煎6g 、云苓15g 、枸杞子10g 、黄精10g 、肉桂6g）

     自拟方——专科协定处方3号（组成：制附片先煎5g、淫羊藿10g、菟丝子15g、女贞子15g、桑葚子15g、枸杞子15g、丹参15g、茯苓30g、怀牛膝15g、山萸肉10g、大腹皮10g、淮山药20g）

     兼瘀血型——治法：活血、通络、止痛。

     代表方：补阳还五汤加减（组成：黄芪20g 桂枝6g 川芎10g 地龙 10g 桃仁10g 桃仁10g 红花6g）

     自拟方——专科协定处方5号（组成：桃仁10g 红花8g僵蚕15g  川牛膝10g  地龙10g 黄芪30g 当归10g 川芎10g 鸡血藤30g 桑枝15g 荔枝核15g田七粉冲5g）

（4） 其他治疗：

⊙中药外用泡脚方——专科协定处方4号自拟方。

功效：散寒宣痹、助阳通脉、活血化瘀、通络止痛。

组成：川芎100g 川牛膝100g 签草100g 鸡血藤100g 丹参 100g 桂枝60g 桑寄生100g 细辛30g 玄胡30g 僵蚕50g。

用法：水煎，取汁3000ml，另加白醋适量或白酒适量，浸泡双足，保持水温40℃左右，每次半小时，每天一次。

适应症：糖尿病合并周围神经病变及糖尿病足0-1级的外用治疗。

⊙中药熏藤方（院内粉剂）：

      功效：活血通络。

组成：红花20g 丹参60g 没药20g 乳香20g 鸡血藤60g 水蛭10g 透骨草60g 川芎25g 桂枝15g 细辛10g 独活25g。

用法： 上药粉剂先予温开水调敷患肢或患足，每晚一次。第二天取干燥的粉剂开水冲泡后，冷却至水温40℃左右，浸泡双足，每次半小时，每天一次。

适应症：糖尿病周围神经病变、糖尿病足早期的治疗。

⊙清创外用方：

功效：清热解毒通络。

组成：黄连10g、黄柏10g、鱼腥草30g，紫草10g，虎杖30g，透骨草30g。

适应症：主要用于糖尿病足溃烂、皮肤溃疡的治疗

⊙中药外用保留灌肠方——专科自拟方。

功效：清热排毒，活血降浊。

组成：生大黄30g 益母草30g 红藤20g 蒲公英30g 煅牡蛎30g

适应症：糖尿病肾病尿毒症期的排毒治疗。

⊙中药外敷生肌粉：

功效：活血解毒，生肌排脓。

组成：乳香10g 没药10g 白芨10g 田七粉3g 血竭5g 当归10g 紫草10g 金银花10g 红花10g。

适应症：糖尿病合并皮肤溃烂、糖尿病足。

⊙消渴茶——专科协定处方6号自拟方。

      功效：养阴益气，健脾补肾。

      组成：枸杞子 30g 五味子5g 黄精30g 玄参10g 白参5g黄芪30g 麦冬25g 桑叶20g

      适应症：消渴病初期口干多饮，乏力明显者。

⊙兼证加减用药：

合并高血压：夏枯草30g、钩藤20g、菊花10g、桑叶10g、决明子30g

合并高血脂：山楂15g、菊花5g、草决明10g。

合并便秘：生大黄30g泡水或番泻叶30g泡水分次饮用或首乌30g、枳实10g、生大黄10g、玄参15g。

合并皮肤搔痒：苦参15g、白藓皮20g、地肤15g、蛇床子15g。

合并尿路感染：土茯苓30g、车前草10g、萹蓄10g、白茅根15g。

合并多汗症：黄芪30g、煅龙骨30g、白术15g、防风10g、浮小麦30g。

合并肢体麻木、刺痛：川芎10g、红花10g、当归10g、鸡血藤30g。

合并外阴搔痒：苦参20g、黄柏10g、蛇床子15g、百部15g。

合并头痛：全蝎3g、僵蚕10g、生姜3g。

合并眼蒙：枸杞子30g、白菊10g、决明子30g、谷精草20g。

合并水肿：云苓皮30g、猪苓30g、车前子20g、泽泻10g。

合并胸闷气短：丹参30g、川芎6g、西洋参5g、麦冬10g。

⊙穴位注射或针灸治疗

A、 普通糖尿病取穴法——肺腧、廉泉、合谷、鱼际、神门、三阴交、照海、内庭、胰腧、足三里等。

B、 并发心血管疾病取穴法——大椎、肺腧、心腧、胰腧、少府、神门、太渊、复溜、中脘、合谷等。

C、 并发眼底病疾病取穴法——章门、天枢、大都、公孙、太溪、三阴交、陷谷、足三里、中脘、合谷等。

D、 并发脑血管疾病取穴法——肺腧、胰腧、脾腧、足三里、阳陵泉、太溪、曲池、合谷、涌泉等。

E、 并发肾病疾病取穴法——脾腧、肾腧、京门、章门、气海、阴陵泉、三阴交、足三里、涌泉、合谷等。

F、 并发末梢微循环障碍疾病取穴法——胰腧、肝腧、肾腧、京门、太冲、太溪、尺泽、足三里、涌泉、合谷等。

四、中医疗效评估：

本专科于近1年，临床观察2型糖尿病（消渴病）1020例，其中痰热互结证198例，热盛津伤证142例，气阴两虚型449例，阴阳两虚型86例，肝肾阴虚型145例。其中兼瘀症者占70%左右。对兼瘀症者，一律加用活血通络法。分别于出院时、出院后一个月、出院后三个月分别进行临床疗效评估。

结果显示：总体治疗有效率为99.89%，其中症状改善有效率分别为：痰热互结证96.2%，热盛津伤证95.30%，气阴两虚型92.50%，阴阳两虚型75.20%，肝肾阴虚型94.20%。兼瘀症者96.10%。

五、 治疗难点分析

 1、中医治疗糖尿病（消渴病）在改善症状、预防和治疗并发症方面具有独特处，专科对轻度糖尿病患者及早期糖尿病者均多采用纯中药（自制药-仙瓜降糖胶囊）调节血糖，多可获得明显疗效。但对于空腹血糖＞11.1.0mmol/l，餐后血糖＞18.0mmol/l的患者仍主张以中药为主降糖的同时需加服小量降糖西药，难度在于纯中药降糖力度远不如西药强。

 2、按照《糖尿病中医防治指南》的辨证分型，对消渴病的病因、病机进一步认识，中医辨证分型分为五型可能更为细致，在症状改善方面可能更为有效。但是气阴两虚兼血瘀阻络型仍为临床最常见证型。

 3、重视中医心身医学在专科的运用，糖尿病患者知识掌握及理解程度、依从性大不相同，给住院血糖带来难度，故糖尿病教育工作必须加强。对初发糖尿病患者，进行一系列糖尿病及其并发症相关知识的教育，在患者以后的治疗中可获得很好的收益。

 4、坚持对出院病人做好长期随访工作，建立“糖尿病患者健康管理手册”。门诊配备有专科医生进行随访。

六、拟解决措施和思路

1、继续发挥中医中药在治疗消渴病并发症方面的治疗优势，及时总结提高。消渴病中医辨证分型论治应结合临床进行调整。注重典型病例的收集，加强科研力度，及时总结临床经验。加强中医系统各兄弟单位的联系，加强相互交流学习，传授先进经验，不断提高中医治疗疗效。

2、进一步挖掘具有较强降糖作用的中药，努力提高中药在降糖方面的力度。加强中医外治法的运用，充分发挥祖国医学的作用。

3、治疗过程中要兼顾患者出院后继续治疗的依从性和长期服药所能承受的经济压力。

4、继续强调专科“五匹马”齐头并进的治疗原则，力争得到更多的家庭和社会的支持。

5、对消渴病抵抗力减退的状况，积极主张“未病先防”，加强防病能力，对本病的高危人群做好宣教工作。拟定的专科协定方7号，针对糖尿病前期、糖尿病期肝胃郁热证、肝脾湿热证患者，治以清热利湿泄浊。疗效颇佳。

   6、已根据体质辨识，专科拟定桑山玉女膏（荤膏、素膏）、桑山益肾膏（荤膏、素膏），分别针对阴虚内热证、气阴两虚证两型的治疗，充分改善患者体质，从而达到改善患者临床症状的显著效果。

附膏方方药组成：

1号（桑山玉女膏）：用于阴虚火旺型。

组成：生地450g   黄精600g   花粉450g   麦冬450g  知母300g  玄参450g   丹皮300g   石斛300g    北沙参300g 丹参450g 川芎300g    葛根450g    白芍450g   柴胡300g 郁金300g    茯苓450g     桑葚子600g 桑白皮300g 桑寄生300g山药450g     山萸肉450g 玉竹300g 女贞子600g枸杞子450g   黄芪300g 仙鹤草600g 荔枝核450g鬼箭羽450g   制首乌300g 阿胶适量 龟胶适量 木糖醇适量     黄酒适量

上方制成膏剂，可分装成30包，每日一包，可连服一月（30天）。

2号（桑山益肾膏）：用于气阴两虚、脾肾两虚型。

组成：生地450g  当归450g  枸杞子450g  黄精600g

      仙鹤草6oog 灵芝300g 怀牛膝300g  杜仲300g

      芡实450g   丹参450g 川芎300g   黄芪600g

      太子参300g 茯苓450g 炒白术300g薏苡仁450g

      炒麦芽450g 香附子300g 苍术90g 桑寄生450g

      桑白皮300g山药450g 山萸肉450g 菟丝子300g

      沙苑子300g 仙茅200g淫羊藿200g 女贞子300g

      阿胶适量  龟胶适量  木糖醇适量  黄酒适量

上方制成膏剂，分装成30包，每日一包，可连服一月（30天）。