消渴病诊疗方案
一、诊断
（一）疾病名称
1.中医病名：消渴病
2.西医病名：2型糖尿病
（二）诊断标准
1.中医诊断标准
参考中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》（ZYYXH/T3.1～3.15—2007）。
消渴病的典型症状是多饮、多食、多尿、形体消瘦，尿糖增高。当前，初诊患者“三多”症状并不明显。无明显诱因出现疲乏无力、突然视力下降、创口久不愈合、妇女外阴瘙痒等临床症状时，应考虑是否已患有消渴病。
2.西医诊断标准
依据2020版中国2型糖尿病防治指南的标准制定：
◎有典型糖尿病症状，加上一日中任意血糖（即随机血糖）≥11.1mmol/L。
◎空腹（禁食8小时以上）血糖≥7.0mmol/L。
◎空腹葡萄糖耐量试验（OGTT）期间内，2小时血糖≥11.1mmol/L。
◎推荐在采用标准化检测方法且有严格质量控制的医疗机构，可以将 HbA1c ≥ 6.5% 作为糖尿病的补充诊断标准。
二、中医辩证分型
1、痰湿（热）证/湿热中阻证——症见形体肥胖，腹部胀大，口干口渴，喜冷饮，饮水量多，脘腹胀满，易饥多食，心烦口苦，大便干结，小便色黄，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。或见五心烦热，盗汗，腰膝酸软，倦怠乏力，舌质红，苔少，脉弦细数。
2、热盛伤津证——症见口渴咽干，喜冷饮，易饥多食，尿量频多，急躁易怒，怕热心烦，口苦，溲赤便秘，舌干红苔黄燥。脉细数。
3、肝郁脾虚证——症见情志抑郁或因精神刺激而诱发血糖升高，烦燥易怒，脘腹胀满，大便或干或溏，女性常伴有月经不调、乳房胀痛，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
4、气阴两虚证——症见咽干口燥，口渴多饮，倦怠乏力，自汗盗汗，气短懒言，形体消瘦，五心烦热，心悸失眠，溲赤便秘，舌红少津，苔薄白干或少苔，脉弦细数。
5、肝肾阴虚证——症见小便频数，夜尿增多，视物模糊，腰膝酸软，眩晕耳鸣，五心烦热，低热颧红，口咽干燥，多梦遗精，皮肤干燥，雀目，或蚊蝇飞舞，或失明，皮肤瘙痒，舌红少苔，脉细数。
6、阴阳两虚证——症见小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口咽干燥，形疲，耳轮干枯，面色黧黑，腰膝酸软无力，畏寒肢凉，四肢欠温，阳痿早泄，下肢浮肿，甚则全身浮肿，舌质淡，苔白而干，脉沉细或细数无力。
7、瘀血兼证——共同点：症见疼痛，舌暗红或夹青，舌底脉络青紫迂曲、脉涩。
（1） 瘀阻心脉型——症见胸闷、心悸、心痛、气促喘息、眠差多梦。
（2） 瘀阻目络型——视物模糊，眼球胀痛，甚至失明。
（3） 瘀阻脉络型——肢体麻木，青紫疼痛，肢冷不温或活动障碍，甚至肢端坏疽。
（4） 瘀阻脑络型——头昏，半身不遂，口舌歪斜，舍强语塞，偏身麻木，甚则神昏迷蒙。
8、痰浊兼证——症见形体肥胖，嗜食肥甘，脘腹胀闷，肢体沉重，呕恶眩晕，恶心口粘，头重嗜睡，舌质淡红，苔白厚腻，脉弦滑。
三、治疗
(一)一般治疗
1、糖尿病教育：对住院病人进行糖尿病基础知识个体教育，包括出院后用药指导，自我注射胰岛素等。教育形式可采取每晨查房时的讲解，日常交流与沟通，发放宣传资料，周四下午集中进行糖尿病教育。
2、糖尿病饮食治疗：对住院病人配备糖尿病饮食，开展个体饮食指导并配送个体化“每周糖尿病病人食谱”一份。
3、糖尿病运动治疗：根据住院患者具体病情，充分利用健身运动器材，制定个体化运动方式与强度，如床边运动，室内散步，快走，爬楼梯，慢跑等轻、中度运动。
4、糖尿病快速血糖检测：根据治疗方案，对住院病人进行每日4—8次快速血糖监测，以及时了解血糖变化，更改治疗方案。
5、连续动态血糖监测：每5分钟显示一次血糖值，帮助医生全面地了解病人的血糖变化，更有利于降糖治疗方案的调整。
（二）药物治疗：
1、中药治疗
（1） 治疗原则：
⊙正确估价中药降血糖的作用，当空腹血糖大于10mmol/L或餐后血糖大于16.5mmol/L时，不宜单纯用中药降糖，主张中西医联合治疗。
⊙高度重视中药在改善症状、缓解糖尿病并发症方面的独特作用。
⊙注重中药治本，辩证施药的远期疗效。
⊙强调辩证用药与经验用药的结合。
⊙强调辩证用药与现代医学研究具有降糖作用的中药的密切结合。
⊙重视中药对糖尿病合并症、重症治疗的辅助作用。
⊙重视中药在糖尿病三级预防中的特殊作用
（2） 中成药的运用：
中成药的选用必须适合该品种的证型，切忌盲目使用。建议选用无糖颗粒剂、胶囊剂、浓缩丸或片剂。
仙瓜降糖胶囊（自制纯中药），用于阴虚火旺或气阴两虚证兼血瘀，口渴喜饮、多尿易饥、乏力多汗、肢体麻木、目矇等。
六味地黄丸，用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软等。
麦味地黄丸，用于肺肾阴亏，潮热盗汗等。
杞菊地黄丸，用于肝肾阴亏，眩晕耳鸣，羞明畏光等。
金匮肾气丸，用于肾虚水肿，腰酸腿软等。
同时，要注意非DM药物的选用以治疗兼证，如肠热便秘者选复方芦荟胶囊或新清宁，阴虚肠燥者选麻仁润肠丸，失眠者选安神补心丸或天王补心丹，易感冒者选玉屏风颗粒，心烦易怒者选丹栀逍遥丸。
中西复方制剂：消渴丸，具有滋肾养阴、益气生津的作用，每10粒含格列苯脲(优降糖)2.5mg。使用方法类似优降糖，适用于气阴两虚而血糖升高的T2DM患者。
中药针剂：
益气养阴类：黄芪注射液、参麦（生脉）注射液。
活血通络类：舒血宁注射液、冠心宁注射液、疏血通注射液、川芎嗪注射液、香丹注射液。
（3） 中医辩证分型治疗
1）痰湿（热）证/湿热中阻证
1. 痰湿证——治法：燥湿健脾，化痰降浊。
代表方：胃苓汤加减（组成：苍术10g，白术10g，厚朴10g，淡豆豉10g，泽泻10g，茯苓30g，薏苡仁30g， 川桂枝6g，砂仁6g后下，炒麦芽15g，陈皮6g，升麻3g，牛膝10g）
加减：腹部胀满加炒莱菔子、焦槟榔。
自拟方——专科协定处方7号（组成：生地15g，黄连9g，土茯苓30g，桑叶10g，田七粉3g冲服，丹参30g，槲寄生10g，茯苓15g，白芍20g，石决明15g，鬼箭羽20g，太子参10g，山药15g，薏苡仁30g，绞股蓝20g，干姜3g，甘草3g）
2. 痰热证/湿热中阻——治法：清热化湿，升清降浊。
代表方：连朴饮加减（组成：黄连6g，厚朴10g，石菖蒲10g，炒栀子6g，芦根30g，姜半夏9g，淡豆豉9g，生薏仁30g，炒苍术10g，柴胡10g，升麻3g，牛膝10g）
2）热盛伤津证——治法：清热生津，养阴止渴。
代表方：消渴方加减（组成：生地15g，花粉20g，黄连5 g，麦冬10g，知母10g，玉竹10g，怀牛膝10g，丹参10g，玄参10g）
自拟方——专科协定处方1号（组成：生地20g，黄连5 g，麦冬20g，花粉20g，葛根30g，丹参15g，五味子5g，桑叶15g，桑椹子30g）
加减：肝胃郁热，大柴胡汤(《伤寒论》)加减；胃热，三黄汤(《备急千金要方》)加减；肠热，增液承气汤(《温病条辨》)加减；热盛津伤甚，连梅饮(《温病条辨》)加减。
3）肝郁脾虚证——治法：疏肝健脾。
代表方：逍遥散加减（组成：柴胡10g，当归10g，茯苓15g，白芍9g，白术10g，升麻3g，川牛膝10g，薄荷6g后下，甘草3g）
4）气阴两虚证——治法：益气养阴，活血通络。
代表方：黄芪饮合六味地黄汤加减（组成：熟地15g，淮山15g，山萸肉10g，葛根30g，怀牛膝10g，丹参15g，茯苓15g，黄芪30g，苍术6g）
自拟方——专科协定处方2号（生地15g，山茱萸10g，茯苓12g，黄芪30g，丹参30g，川芎10g，黄精15g，山药15g，麦冬12g，女贞子15g，菟丝子15g）
加减：倦怠乏力甚重用黄芪；口干咽燥甚重加麦冬、石斛。
5）肝肾阴虚证——治法：滋补肝肾。
方药：杞菊地黄丸(《医级》)或麦味地黄汤(《寿世保元》)加减。（组成：枸杞子15g，菊花10g，熟地黄20g，山茱萸10g，山药15g，茯苓10g，丹皮10g，泽泻10g，女贞子10g，旱莲草10g）
加减：视物模糊加茺蔚子、桑椹子；头晕加桑叶、天麻。
6）阴阳两虚证——治法：滋肾温阳，活血通络。
代表方：金匮肾气丸加减（组成：女贞子10g， 淮山15g，山萸肉10g，益母草20g，制附片先煎6g，云苓15g，枸杞子10g，黄精10g，肉桂6g）
自拟方——专科协定处方3号（组成：制附片先煎5g，淫羊藿10g，菟丝子15g，女贞子15g，桑葚子15g，枸杞子15g，丹参15g，茯苓30g，怀牛膝15g，山萸肉10g，大腹皮10g，淮山药20g）
7）兼瘀血型——治法：活血、通络、止痛。
代表方：补阳还五汤加减（组成：黄芪30g，桂枝6g，川芎10g，地龙10g，桃仁10g，红花6g）
自拟方——专科协定处方5号（组成：桃仁10g，红花8g，僵蚕15g，川牛膝10g，地龙10g，黄芪30g，当归10g，川芎10g，鸡血藤30g，桑枝15g，荔枝核15g，田七粉冲服6g）
8）兼痰浊证——治法：行气化痰
代表方：二陈汤加减（组成：姜半夏9g、橘红15g，茯苓15g，香附6g，青皮6g，郁金6g，瓜蒌10g，炙甘草3g。）
（4） 其他治疗：
⊙中药熏藤方
功效：散寒宣痹、助阳通脉、活血化瘀、通络止痛。
组成：川芎100g，川牛膝100g，豨签草100g，鸡血藤100g， 丹参100g，桂枝60g，桑寄生100g，细辛30g，玄胡30g，僵蚕50g。
用法：水煎，取汁3000ml，另加白醋适量或白酒适量，浸泡双足，保持水温40℃左右，每次半小时，每天一次。
适应症：糖尿病合并周围神经病变及糖尿病足0-1级的外用治疗。
⊙中药消渴协定方4号：
功效：活血通络。
组成：川芎7g，当归5g，丹参7g，水蛭3g，细辛5g，徐长卿7g，白芷7g，桂枝7g，细辛5g，冰片3g，红花2g，延胡索7g，独活7g，制马钱子0.5g，川牛膝7g。
用法：日一剂，使用温开水、白醋（比例5:1）调匀，贴敷患处，穴位贴敷或者中药封包治疗，每日一次，每次贴敷4-6小时。或遵医嘱。
适应症：糖尿病周围神经病变、糖尿病足早期的治疗。
⊙清创外用方：
功效：清热解毒通络。
组成：黄连10g，黄柏10g，鱼腥草30g，紫草10g，虎杖30g，透骨草30g。
适应症：主要用于糖尿病足溃烂、皮肤溃疡的治疗
⊙中药外用保留灌肠方——专科自拟方。
功效：清热排毒，活血降浊。
组成：生大黄30g，益母草30g，红藤20g，蒲公英30g，煅牡蛎30g。
适应症：糖尿病肾病尿毒症期的排毒治疗。
⊙中药外敷生肌粉：
功效：活血解毒，生肌排脓。
组成：乳香10g，没药10g，白芨10g，田七粉3g，血竭5g，当归10g，紫草10g，金银花10g，红花10g。
适应症：糖尿病合并皮肤溃烂、糖尿病足。
⊙消渴茶——专科协定方6号自拟方。
功效：养阴益气，健脾补肾。
组成：枸杞子30g，五味子5g，黄精30g，玄参10g，白参5g，黄芪30g，麦冬25g，桑叶20g。
适应症：糖尿病初期口干多饮，乏力明显者。
⊙三降饮——专科协定自拟方。
功效：健脾理气，化湿泄浊。
组成：土炒白术10g，陈皮5g，丹参15g，荷叶10g，桑叶10g，仙鹤草15g，绞股蓝20g，玉米须15g，焦山楂15g，夏枯草10g，薏苡仁30g，西洋参13g，决明子20g，泽泻10g。
适应症：糖尿病合并高脂血症、高血压病。
⊙兼证加减用药：
合并高血压：夏枯草30g，钩藤20g，菊花10g，桑叶10g，决明子30g。
合并高血脂：山楂15g，菊花5g，草决明10g。
合并便秘：生大黄30g泡水或番泻叶30g泡水分次饮用或首乌30g，枳实10g，生大黄10g，玄参15g。
合并皮肤瘙痒：苦参15g，白藓皮20g，地肤15g，蛇床子15g。
合并尿路感染：土茯苓30g，车前草10g，萹蓄10g，白茅根15g。
合并多汗症：黄芪30g，煅龙骨30g，白术15g，防风10g，浮小麦30g。
合并肢体麻木、刺痛：川芎10g，红花10g，当归10g，鸡血藤30g。
合并外阴瘙痒：苦参20g，黄柏10g，蛇床子15g，百部15g。
合并头痛：全蝎3g，僵蚕10g，生姜3g。
合并眼矇：枸杞子30g，白菊10g，决明子30g，谷精草20g。
合并水肿：云苓皮30g，猪苓30g，车前子20g，泽泻10g。
合并胸闷气短：丹参30g，川芎6g，西洋参5g，麦冬10g。
⊙穴位注射或针灸治疗
A、 普通糖尿病取穴法——肺腧、廉泉、合谷、鱼际、神门、三阴交、照海、内庭、胰腧、足三里等。
B、 并发心血管疾病取穴法——大椎、肺腧、心腧、胰腧、少府、神门、太渊、复溜、中脘、合谷等。
C、 并发眼底病疾病取穴法——章门、天枢、大都、公孙、太溪、三阴交、陷谷、足三里、中脘、合谷等。
D、 并发脑血管疾病取穴法——肺腧、胰腧、脾腧、足三里、阳陵泉、太溪、曲池、合谷、涌泉等。
E、 并发肾病疾病取穴法——脾腧、肾腧、京门、章门、气海、阴陵泉、三阴交、足三里、涌泉、合谷等。
F、 并发末梢微循环障碍疾病取穴法——胰腧、肝腧、肾腧、京门、太冲、太溪、尺泽、足三里、涌泉、合谷等。
⊙膏方治疗：
1号（桑山玉女膏）：用于阴虚火旺型。
组成：生地450g，黄精600g，天花粉450g，麦冬450g，知母300g，玄参450g，丹皮300g，石斛300g，北沙参300g，丹参450g，川芎300g，葛根450g，白芍450g，柴胡300g，郁金300g，茯苓450g，桑葚子600g，桑白皮300g，桑寄生300g，山药450g，山萸肉450g，玉竹300g，女贞子600g，枸杞子450g，黄芪300g，仙鹤草600g，荔枝核450g，鬼箭羽450g ，制首乌300g，阿胶适量，龟胶适量，木糖醇适量，黄酒适量。
上方制成膏剂，分装成30包，每日一包，可连服一月（30天）。
2号（桑山益肾膏）：用于气阴两虚、脾肾两虚型。
组成：生地450g，当归450g，枸杞子450g，黄精600g，仙鹤草600g，灵芝300g，怀牛膝300g，杜仲300g，芡实450g，丹参450g，川芎300g，黄芪600g，太子参300g，茯苓450g，炒白术300g，薏苡仁450g，炒麦芽450g，香附子300g，苍术90g，桑寄生450g，桑白皮300g，山药450g，山萸肉450g 菟丝子300g，沙苑子300g，仙茅200g，淫羊藿200g，女贞子300g，阿胶适量，龟胶适量，木糖醇适量，黄酒适量。
上方制成膏剂，分装成30包，每日一包，可连服一月（30天）。
2、西药治疗（略）
五、疗效评价
（1）评价标准
糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效（即降糖疗效）评价和证候疗效判定标准。
1.疾病疗效判定标准
显效：住院期间，中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白值下降至6.2%以下，或下降超过治疗前的30%。
有效：住院期间，中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准（随访中，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准）。
无效：住院期间，中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%；空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准（随访中，三个月后糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准）。
2.主要检测指标（血糖）疗效判定标准
显效：住院期间，空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%（随访中，糖化血红蛋白值下降至正常，或下降超过治疗前的30%）。
有效：住院期间，空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准（随访中，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准）。
无效：住院期间，空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准（随访中，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准）。
注：空腹血糖、餐后2小时血糖应分别进行疗效评估。
3.中医证候疗效判定方法
显效：临床症状、体征明显改善，积分减少≥70%。
有效：临床症状、体征均有好转，积分减少≥30%。
无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。
按照尼莫地平法计算：疗效指数（n）=[（治疗前积分-疗后积分）÷治疗前积分]×100%。
（2）评价方法
1.采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法
消失：治疗前患有的症状消失，积分为零。
好转：治疗前患有的症状减轻，积分降低，但不为零。
无效：治疗前患有的症状未减轻或加重，积分未降低。
2.代谢控制目标评价方法
按1999年亚洲-西太平地区2型糖尿病政策组控制目标评价（表1）。
表1：1999年亚洲-西太平地区2型糖尿病政策组控制目标
理想
良好
差
血糖（mmol/L）
空腹
4.6～6.1
≤7.0
＞7.0
非空腹
4.4～8.0
≤10.0
＞10.0
HbA1c（％）
＜6.5
6.5～7.5
＞7.5
血压（mmHg）
＜130/80
＞130/80～＜140/90
≥140/90
BMI（kg/m2）
男性
＜25
＜27
≥27
女性
＜24
＜26
≥26
TC（mmol/L）
＜4.5
≥4.5
≥6.0
HDL-C（mmol/L）
＞1.1
1.1～0.9
＜0.9
TG（mmol/L）
＜1.5
1.5～2.2
＞2.2
LDL-C（mmol/L）
＜2.6
2.6～3.3
＞3.3
六、中医治疗难点分析和改进
1、自从拟定优势病种诊疗方案后，科室医务人员均能自觉运用方案指导临床，提高了中药利用率，使疗效得到提高。中医治疗消渴病（2型糖尿病）在改善症状、预防和治疗并发症方面具有独特处，专科对轻度糖尿病患者及早期糖尿病者均多采用纯中药（自制药-仙瓜降糖胶囊配合“三降饮”代茶饮）调节血糖，多可获得明显疗效。对入院新发糖尿病、血糖极高的患者，经入院后使用胰岛素强化配合中医药协同治疗后，80%以上患者可成功逆转2型糖尿病。但对于糖尿病病史很长的患者因胰岛功能明显下降原因，虽使用中西协同治疗逆转的可能性仍很低。
2、消渴病(2型糖尿病)中后期久病入络，并发症繁多，其症型的繁杂、变化多端给临床辨证带来困难，现有的证型无法适应临床的需要。
3、消渴病(2型糖尿病)中医辨证分型的优化。由于近年来生活节奏加快，工作压力增大，情志抑郁患者人数的增加，本科室在临床实践的根基上，根据对消渴病(糖尿病)患者临床病症进行分析，按照《糖尿病中医防治指南》的辨证分型，对消渴病的病因、病机进一步认识，将中医辨证分型分为六型，增加肝郁脾虚证，用于治疗因情志抑郁或因精神刺激而诱发血糖升高的患者。这样在分型上更为细致，在症状改善方面可能更加有效。但是气阴两虚兼血瘀阻络型仍为临床最常见证型。
