不寐病中医诊疗方案

不寐病中医诊疗方案

不寐是以经常不能获得正常睡眠，或不易入睡，睡眠短浅易醒，甚则彻夜不眠，白天困乏，精力不济，可伴见头晕、耳鸣，健忘等为特征的神志病。其病因以情志、饮食或气血亏虚等内伤病因居多。基本病机以心血虚、胆虚、脾虚、肾阴亏虚进而导致心失所养及由心火偏亢、肝郁、痰热、胃失和降进而导致心神不安两方面为主，总属阳盛阴衰，阴阳失交。病位主要在心，常由肝、胆、脾、肾等脏腑阴阳气血失调波及心神所致。不寐性质有虚有实，且虚多实少。短期失眠症多见实证，慢性失眠症多见虚证或虚实夹杂。久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。本病相当于西医失眠、睡眠障碍、慢性失眠症等病。

一、 诊断

（一）中医诊断、疗效评定标准

参照国家中医药管理局发布的《中医内科病证诊断疗效标准》 (ZY/T001.1-94)。失眠障碍，中医称为“不寐”。不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐；重则彻夜不寐。

   （二）西医诊断标准

参照2017年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组制订的《中国成人失眠诊断与治疗指南》标准进行诊断。

参照《国际疾病分类第十一次修订本》（International Classification of Diseases,ICD-11）和《睡眠障碍国际分类（第3 版）》（International Classification of Sleep Disorders-third edition,ICSD-3）对失眠障碍进行疾病诊断和分期。同时符合下列六项者可诊断为慢性失眠症：

1.存在以下一种或者多种睡眠异常症状(患者自述，或者照料者观察到)：（1）入睡困难；（2）睡眠维持困难；（3）比期望的起床时间更早醒来；（4）在适当的时间不愿意上床睡觉。

2.存在以下一种或者多种与失眠相关的日间症状(患者自述，或者照料者观察到)：（1）疲劳或全身不适感；（2）注意力不集中或记忆障碍；（3）社交、家庭、职业或学业等功能损害；（4）情绪易烦躁或易激动；（5）日间思睡；（6）行为问题(比如：多动、冲动或攻击性)；（7）精力和体力下降；（8）易发生错误与事故；（9）过度关注睡眠问题或对睡眠质量不满意。

3.睡眠异常症状和相关的日间症状不能单纯用没有合适的睡眠时间或不恰当的睡眠环境来解释。

4.睡眠异常症状和相关的日间症状至少每周出现 3 次。

5.睡眠异常症状和相关的日间症状持续至少 3 个月。

6.睡眠和觉醒困难不能被其他类型的睡眠障碍更好地解释。

通常情况下，入睡困难被定义为主观上睡眠潜伏期为20-30分钟以上，维持睡眠困难被定义为睡眠起始后主观的觉醒时间为20-30分钟。尽管没有早醒的标准定义，但认为如果觉醒时间早于预定时间30 分钟以上，或总睡眠时间未达到6.5小时就觉醒，可被认为是早醒。

符合慢性失眠症第 （1）、（2）、（3）、（6）条标准，但病程不足3个月和（或）相关症状出现的频率未达到每周3次者，可诊断为短期失眠症。其他类型的失眠症仅在患者不能满足慢性和（或）短期失眠症的情况下做出诊断，需慎重诊断。

二、中医辨证治疗

（一）肝郁化火证

    症候：心烦不能入睡，性情急躁易怒，或入睡后多梦易惊。胸胁胀闷，目赤耳鸣，善太息，口苦咽干，或伴头晕头胀，小便黄，大便秘结。舌偏红，苔薄黄，脉弦细数。

    治法：疏肝泻热，镇心安神。

    方药：丹栀逍遥散合酸枣仁汤加减。

牡丹皮   炒栀子    柴胡    白芍    当归      炒酸枣仁    茯神    川芎   首乌藤   合欢皮   郁金    川牛膝

偏肝郁脾虚者，逍遥散加减；偏肝火上炎者，龙胆泻肝汤加减。若头目眩晕，加生龙骨、生牡蛎平肝潜阳；若心悸、眩晕、耳鸣，加龙齿、磁石重镇潜阳；若潮热、汗出，加麻黄根、浮小麦，固表止汗，戴老师经验，浮小麦量用30-40g；若血虚明显加熟地；心火旺者加莲心；阴虚者加百合、玉竹、麦冬；阴虚火旺加地骨皮清虚热。

  （二）痰热内扰证

    症候：入睡困难，或易惊易醒，乱梦纷纭。头目昏重，口黏痰多，脘腹痞闷，口苦心烦，泛恶嗳气，不思饮食。舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

    治法：清化痰热，和中安神。

    方药：黄连温胆汤加减。

黄连    陈皮    法半夏   茯苓   枳实   竹茹

若合肝血不足、 心血亏少，合酸枣仁汤；偏肝郁痰火者，柴芩温胆汤加减。痰热伤阴者，适当加百合、玉竹、麦冬等滋阴清热之品；心悸怔怔忡、眩晕耳鸣者加龙齿、磁石安神。

（三）肝血不足证

症候：虚烦失眠，咽干口燥，心悸不安，头目眩晕，舌稍红，苔薄黄，脉弦细。

治法：养血安神，清热除烦。

方药：酸枣仁汤加减。

酸枣仁   知母  茯神    当归   川芎      合欢皮 首乌藤  远志

若头目眩晕者，加生龙骨、生牡蛎平肝潜阳；心悸、眩晕、耳鸣者，加龙齿、磁石重镇潜阳；便结者，知母可加量可清热润燥通便，血虚便秘加桑葚子养血润燥通便；若无便结，或便软者，三焦热重者，戴老师常把知母换成炒栀子；舌尖红，心火旺者加莲心；阴血不足严重合四物汤，加百合、玉竹、麦冬；肝肾阴虚合二至丸。伴心脾两虚，戴老师常合用归脾汤。

（四）心脾两虚证

症候：头蒙欲睡，睡而不实，多眠易醒，醒后难以复眠。心悸、健忘，神疲食少，面色萎黄，四肢倦怠，口淡无味，腹胀便溏。舌淡苔白，脉细无力。

治法：补益心脾，养血安神。

方药：归脾汤加减。

黄芪    党参    炒白术    茯神    远志    酸枣仁  当归      首乌藤   生姜    大枣

若忧郁失眠，加合欢皮；肝郁生热加丹皮、郁金；若心血不足，加熟地、芍药以养心血；心神不宁、失眠较重，加五味子、柏子仁有助养心宁神，或加龙骨、牡蛎以镇静安神。若脘闷、纳呆、苔腻，加姜半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾化湿。若产后虚烦不寐，形体消瘦，面色觥白，易疲劳，舌淡，脉细弱，或老人夜寐早醒而无虚烦之证，多属气血不足，治宜养血安神，亦可用归脾汤合酸枣仁汤。

（五）心胆气虚证

症候：心悸胆怯，不易入睡，寐后易惊。遇事易惊，伴气短自汗，倦怠乏力。舌淡苔白，脉弦细。

    治法：益气镇惊，安神定志。

方药：安神定志丸合酸枣仁汤加减。

人参    黄芪    白术    当归   酸枣仁  川芎    茯神   远志  合欢皮  石菖蒲  龙齿    甘草

若心悸，惊惕不安者，加磁石；气虚自汗严重加煅龙牡、浮小麦、麻黄根。

（六）阴虚火旺证

症候：入睡困难，心烦不寐，心悸多梦。头晕耳鸣，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，健忘，口舌生疮，大便干结。舌红苔少，脉细数。

治法：滋阴降火，交通心肾。

方药：天王补心丹加减

柏子仁    麦冬    天冬    生地   当归      玄参    远志    茯神   五味子    丹参    砂仁     党参

偏心肾不交者，交泰丸加减；心火旺加莲心；偏肾精不足者，六味地黄丸合黄连阿胶汤加减。若伴有便秘，加桑葚20-30g滋阴补血、生津润燥；伴心悸不安，加磁石重镇安神。

（七）瘀血内阻证

症候：失眠日久，夜寐不安，躁扰不宁。或头痛，或胸痛日久不愈，痛如针刺而有定处，或健忘。舌质暗红、舌面有瘀点，唇暗或两目暗黑，脉涩或弦紧。

治法：活血化瘀，通经活络。

方药：血府逐瘀汤或通窍活血汤加减。

当归   生地    桃仁    红花   枳壳    赤芍  柴胡    桔梗   川芎     牛膝     甘草

瘀血内阻证多为虚证日久成瘀，可合并其他证型方剂加减。

戴娟教授经验：以上各种证型如伴颈椎僵硬痛，考虑气血痹阻导致血不养心而失眠，常合葛根姜黄散，常获佳效。

三、疗效评价

（一）评价标准

1.症状标准

    参照《中药新药治疗失眠的临床研究指导原则》的疗效标准评定。

临床痊愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间增加至6h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛；

显效：睡眠明显好转，睡眠时间增加3h以上，睡眠深度增加；

有效：症状减轻，睡眠时间较前增加不足3h；

无效：睡眠无明显改善。

 2.以匹兹堡睡眠质量量表（PSQI）减分率来评价睡眠情况PSQI评分减少率=（治疗前PSQI评分-治疗后PSQI评分）/治疗前PSQI评分×100％。

 临床治愈：PSQI评分减少≥75％，或试验结束时PSQI量表总分＜11分；

 显效：PSQI评分减少≥50％；

 有效：PSQI评分减少≥30％为好转；

 无效：PSQI评分减少＜30％。

 （二）评价方法

1.评价时点

    症状标准可以每周评定一次；

 匹兹堡睡眠质量量表（PSQI）治疗前以及治疗后4周各评定一次。

2.评价工具

主要采用国际通用的匹兹堡睡眠质量量表（PSQI）进行评价。

3.信息收集

通过中医四诊、精神检查等相关临床信息；以医护人员评价为主。

整理：继承人欧阳丹 龙丹  指导：专家戴娟