戴娟名中医工作室 戴娟教授治疗老年新冠重症肺炎医案

朴某新型冠状病毒肺炎医案

医案整理：继承人龙丹

朴某，女，72岁。

2023年1月6日初诊。

就诊原因：发热伴气喘10天入院

 现病史：10天前无明显诱因发热，最高39℃，伴畏寒、寒战，口服退热药可降但反复，伴胸闷、气喘，偶有端坐呼吸，无咳嗽、咳痰等。自行服药症状无改善，1月5日急诊就诊，检查示血常规异常，CRP升高，胸部CT显示双肺炎性病变等，予对症治疗后气喘无缓解，以“肺炎”收治入院。起病以来精神、睡眠一般，食纳欠佳，体重无明显变化。

 既往史：高血压病史10余年，最高血压150/110mmHg，口服降压药控制可；冠心病史约4年；有肾囊肿手术史。

 辅助检查：新型冠状病毒核酸检测阳性；床旁胸片示双侧肺炎；血气分析提示多项指标异常；尿常规、ESR、降钙素原、C-反应蛋白等均有异常。

 诊断：1. 新型冠状病毒肺炎（重型） 2. I型呼吸衰竭 3. 高血压2级 很高危组 4. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 5. 右侧颈动脉粥样硬化 6. 多囊肾合并多囊肝 7. 右肾多发结石 8. 低钾血症

  治疗：予以“地塞米松”抗炎、“头孢哌酮钠舒巴坦钠1 - 1至1 - 4、美罗培南1 - 5至今”抗感染、雾化、化痰等对症支持治疗。中医以小陷胸汤合桑贝止嗽散清热化痰，处方如下：

黄连4克，瓜篓皮12克，姜半夏10克，西洋参10克(同煎），桑白皮10克，浙贝30克，桔梗15克，胆南星6克，紫苑15克，白前15克，蜜麻黄，款冬花15克，佩兰10克，生姜3片，地龙，金荞麦，鱼腥草，浮海石，3付。

首诊时情况：高流量吸氧（氧流量40L/min，氧浓度100%）下血氧维持在90%左右，气促明显，咳嗽能自行咳痰，痰不多，二便可，不发热，精神欠佳，食纳一般。

二诊2023年1月8日

 症状变化：1月7日上午血氧在91%-99%，每日咳嗽5 - 10次，咳出白痰，自觉好转，舌苔改善。

 治疗调整：上方去黄连，其余药物不变，继续3付。

 按语：首诊方以小陷胸汤清热化痰宽胸，合桑贝止嗽散止咳化痰，加用西洋参益气养阴，麻黄、地龙平喘，金荞麦、鱼腥草等加强清热化痰解毒之力。服后患者血氧改善，咳嗽咳痰症状减轻，提示药证相符。此时去黄连，考虑热象已有减轻，避免苦寒太过伤及正气，继续以化痰止咳平喘、扶正祛邪为治则。

三诊2023年1月11日

 症状变化：1月9日下午患者血氧能达到100%，10 - 11号基本无咳嗽咳痰，氧合改善，氧浓度由75%减到55%，血氧98%左右，但出现尿频，尿量少。

 治疗调整：嘱尿检排查尿路感染，复上方4付。

 按语：经过前两轮治疗，患者肺部症状明显改善，氧合恢复良好，说明前期治疗方案有效。此时出现尿频、尿量少症状，考虑可能并发尿路感染，故嘱尿检排查，治疗上暂守原方，继续巩固肺部病情，待明确尿路感染情况后再做进一步处理，体现了中医整体观念下抓主要矛盾，兼顾次要矛盾的治疗思路 。

四诊2023年1月16日

 症状变化：1月12日氧浓度45%-50%，血氧95%-96%，尿常规白细胞1+，隐血1+，尿蛋白1+，考虑尿路感染可能。

 按语：此时患者肺部病情持续好转，氧合稳定在较好水平，表明中医中药在改善新型冠状病毒肺炎患者肺部症状、提高氧合方面发挥了积极作用。而出现的尿路感染相关尿检异常，后续可根据具体情况，在兼顾肺部病情稳定的基础上，适当加入清热利湿通淋之品，以治疗尿路感染。

戴老师在治疗该新冠重症且伴有多种基础病的老年患者过程中，充分展现出高超的中医水平。从初期的精准辨证、果断用药，到治疗过程中根据病情的动态变化灵活调整，再到对整体病情的全面把控，每一个环节都彰显着深厚的学术造诣和丰富的临床经验。这为中医同行在面对类似复杂病例时，提供了极具价值的临床思路和经验借鉴，也让患者家属切实看到了中医在危重症治疗中的卓越成效与独特优势 。