咳嗽病中医诊疗方案
咳嗽病中医诊疗方案
咳嗽是一种临床常见病症,国内外已对咳嗽进行了比较深入的研究,并提出了切实可行的诊疗指南[1]。近年来中医药诊治咳嗽取得了较大进展 ,形成了一些规范[2]。2011年发布了《咳嗽中医治疗专家共识》，根据《专家共识》结合地域特点特制定肺病科咳嗽病优势病种诊疗方案，施用于临床，并在今后的应用中不断完善、提高。
一、概述
咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肃，肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一组病症。它既是一个症状，又可是独立的一种疾病。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有痰有声称为咳嗽。临床上多痰、声并见，故以咳嗽并称。
咳嗽之名始见于《黄帝内经》，并以脏腑命名，分为肺咳、肝咳、心咳、脾咳等，认为“ 五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。隋代巢元方《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。明代朱棣《普济方·咳嗽门·诸咳嗽》则分热嗽、冷嗽、肺气嗽和饮气嗽四种，后张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类。随着自然和社会环境的变化，咳嗽发病率逐渐上升，严重影响人民健康。近年来对咳嗽的病因病机及治疗方法认识上不断深入，丰富了咳嗽证治内容。咳嗽的病因已不局限于外感与内伤，目前更重视环境因素及鼻、咽喉疾病所致咳嗽。病理机制也有所创新，重视风邪犯肺、邪热结咽、胃气上逆、肝火犯肺、诸脏先伤后传于肺和外感内伤互为因果等[2]。尤其在“风咳”方面取得重要成果[3-4]。
现代医学认为咳嗽是机体的防御反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。咳嗽按时间通常分为3类急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间在3周以内,亚急性咳嗽为3～8周,慢性咳嗽超过8周。急性咳嗽常见原因包括普通感冒和急性气管-支气管炎，亚急性咳嗽常见原因包括感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征和咳嗽变异性哮喘，慢性咳嗽的常见病因包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽等。上述咳嗽均可参考诊疗方案治疗。
（一）诊断与鉴别诊断
1.诊断要点
①咳而有声，咯痰或无痰；
②由外感引发者，多起病急、病程短，常伴恶寒发热等表证；由外感反复发作或其他脏腑功能失调引发者，多病程较长，可伴喘及其他脏腑失调的症状。
2.鉴别诊断
①肺胀：肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致，除咳嗽症状外，并有胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚则肢体浮肿，面色晦暗。病机为肺脾肾功能失调，痰浊、水饮与瘀血互结。病情缠绵，经久难愈。
②肺痈：以咳吐大量腥臭脓血痰为特征，多伴有咳嗽、胸痛、发热等症。病机为热壅血瘀、蕴毒化脓而成痈。根据病变病理演变过程，可分为初期、成痈期、溃脓期和恢复期。
④肺痨：以干咳,或痰中带血、或咯血痰为特征，常伴有低热、盗汗、消瘦等症状。其发病是由于体质虚弱、气血不足、痨虫侵肺所致。
⑤肺癌：咳嗽持续、顽固不愈，反复咯血痰，或不明原因的胸痛、气急、发热，伴消瘦、乏力等。其病机为脏腑阴阳气血失调、正气虚弱，外邪入侵，痰、湿、气、瘀、毒等搏结日久，积渐而成。
⑥肺痿[5]：以咳吐浊唾涎沫为主要临床表现，多由其他肺系疾病（如久咳、久喘等）迁延不愈或失治误治疗后，耗伤肺气，灼伤肺津，致使肺虚，津气亏损失于濡养，导致肺叶痿弱不用而得，为肺脏的慢性虚损性疾患。病因病机以久病损肺为最常见。
⑦风温肺热病[5]：风温病势急骤，寒战发热甚至高热，汗出后热势虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变入里的症候。
（二）病因病机
咳嗽通常分外感咳嗽和内伤咳嗽两类，外感咳嗽为外感六淫、疫疠时邪及环境因素所致；内伤咳嗽为饮食、情志、他脏疾患等内生病邪引起。内伤咳嗽又多因外感等迁延不愈、脏腑功能失调，表现为咳嗽反复发作，病势缠绵。目前临床上常见外感症状已消失，而尚无明显脏腑亏虚之象，咳嗽频发，遇刺激尤剧之证，为邪气留恋，肺气上逆所致。总之，均是肺气不宣，失于肃降，而作咳嗽。
二、辨证论治
（一）辨证要点
1.辩外感内伤
外感咳嗽多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴见他脏兼证。外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，均属实，而内伤咳嗽中的痰湿、痰热、胃气上逆、肝火犯肺多以邪实为主兼有虚象，阴津亏耗咳嗽则属虚。而其他临床所见风盛挛急、气道失畅之咳嗽，以呛咳阵作、喉痒或胸闷为主，不伴有肺卫表证，亦无明显脏腑虚实表现。
2.辨寒热虚实
外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主者多属实证，而内伤咳嗽中痰湿、痰热、肝火多属邪实，日久伤肺，可与正虚并见。临床上恶寒咳痰，鼻涕清稀色白，多属寒；恶风，咳痰，鼻涕粘稠而黄，多属热；病势急，病程短，咳声洪亮有力属实；病势缓，病程长，咳声低弱，气怯，乏力属虚。咳嗽痰少，或干咳无痰者，多属燥热、气火、阴虚；痰多者，常属痰湿、痰热、虚寒；痰白清稀者，属风、属寒；痰白而稠厚者属湿；痰黄而稠厚者，属热；痰中带血者，多属肺热或肺阴虚。
（二）治疗原则
咳有外邪为患,也有内伤之异,或兼而有之。治随证出,法从候来,除止咳之外,尚有散寒、清热、润燥、疏风、缓急、宣肺、化痰、利咽、降逆、泻肝、养阴等法。
（三）分证论治
1.风寒袭肺证
主症：咳嗽声重,气急咽痒,咳痰稀薄，色白。
次症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸痛，恶寒发热，无汗。舌苔薄白，脉浮或浮紧。
病机：风寒外束，内袭于肺，肺气失宣，肺气闭郁，不得宣通。
治法: 疏风散寒，宣肺止咳。
方药: 三拗汤 (《太平惠民和剂局方》)合止嗽散(《医学心悟》)加减。
处方: 炙麻黄、杏仁、荆芥、桔梗、紫菀、百部、白前、陈皮、甘草。
2.风热犯肺证
主症：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏或稠黄。
次症：咳时汗出，鼻流黄涕，口渴，头痛，恶风，身热。舌质红，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。
病机：风热犯表，卫表不和，肺失清肃，肺热伤津。
治法：疏风清热,宣肺止咳。
方药：桑菊饮(《温病条辨》)加减。
处方：桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、芦根、甘草。
3.燥邪伤肺证
主症：干咳少痰或无痰。
次症：咽干鼻燥，咳甚胸痛，或痰黏不易咯出，初起可有恶寒，身热头痛，舌尖红，苔薄黄，脉小而数。
病机：燥邪伤肺, 耗津灼液,肺失清肃。
治法：疏风清肺,润燥止咳。
方药：桑杏汤(《温病条辨》)加减。
处方：桑叶、杏仁、北沙参、浙贝母、淡豆豉、栀子、梨皮、桔梗、连翘。
4.风盛挛急证
主症：咳嗽, 痒即咳嗽，或呛咳阵作。
次症：干咳无痰或少痰, 咽痒，气急，遇外界寒热变化、异味等因素突发或加重，多见夜卧晨起咳剧，呈反复性发作，舌苔薄白，脉弦。
病机：风邪犯肺，邪客肺络，气道挛急，肺气失宣。
治法：疏风宣肺，解痉止咳。
方药：苏黄止咳汤(《中国药典》)加减。
处方：炙麻黄、蝉蜕、紫苏叶、紫苏子、前胡、五味子、牛蒡子、枇杷叶、地龙。
5.痰湿蕴肺证
主症：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白黏腻或稠厚或稀薄，每于清晨咯痰尤甚, 因痰而嗽，痰出则咳缓。
次症：胸闷，脘腹胀满，纳差，舌苔白腻，脉濡滑。
病机：脾湿生痰，上渍于肺，痰湿蕴肺，肺失宣降。
治法：燥湿化痰，理气止咳。
方药：二陈汤(《太平惠民和剂局方》)合三子养亲汤(《韩氏医通》)加减。
处方：法半夏、茯苓、陈皮、苍术、白芥子、莱菔子、紫苏子、炙甘草。
6.痰热郁肺证
主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多，痰质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰。
次症：胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
病机：痰热郁肺,肺失清肃,热邪久郁,热伤肺络。
治法：清热化痰, 肃肺止咳。
方药：清金化痰汤(《医学统旨》)或者桑贝止咳嗽散加减。
处方：前方主药：桑白皮、黄芩、栀子、知母、浙贝母、瓜蒌仁、桔梗、橘红。后方主药：桑白皮 浙贝母 桔梗 牛蒡子紫菀 款冬花 白前 地龙 鱼腥草。
7.胃气上逆证
主症：阵发性呛咳、气急，咳甚时呕吐酸苦水，平卧或饱食后症状加重。
次症：平素上腹部不适，常伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛，舌红，苔白腻，脉弦弱。
病机：胃气上逆，痰浊壅中，肺胃失和，气道受累。
治法：降浊化痰，和胃止咳。
方药：旋覆代赭汤(《伤寒论》)合半夏泻心汤(《伤寒论》)加减。
处方：旋覆花 (包煎)、赭石、法半夏、党参、干姜、黄芩、黄连、枇杷叶。
8.肝火犯肺证
主症：上气咳逆阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，可随情绪波动增减。
次症：烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质黏，或痰如絮条，口干口苦，胸胁胀痛，舌质红，苔薄黄少津，脉弦数。
病机：肝失条达，郁结化火，上逆侮肺，肺失肃降。
治法：清肺泻热，化痰止咳。
方药：黄芩泻白散(《症因脉治》) 合黛蛤散(《中国药典》)加减。
处方：桑白皮、地骨皮、黄芩、青黛、海蛤壳(先煎)。
9.肺阴亏虚证
主症：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中见血，或声音逐渐嘶哑。
次症：午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲，舌质红，少苔，脉细数。
病机：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失滋润，肃降无权。
治法：养阴清热，润肺止咳。
方药：沙参麦冬汤(《温病条辨》)加减。
处方：北沙参、麦冬、天花粉、玉竹、桑叶、知母、川贝粉(冲服)。
（四）子嗽[7]
主症：妊娠期间出现干咳无痰或少痰，口咽干燥。
次症：胸中烦热，舌红少苔，脉细数或滑数。
治法：养阴润肺，泻火安胎。
方药：清燥救肺汤加减。
处方：桑叶、杏仁、石膏、南沙参、麦门冬、炙枇杷叶、炒黄芩、阿胶、钩藤、甘草。
（五）肺叶（段）切除术相关咳嗽
主症：术后咳嗽，干咳为主，可迁延不愈至月余甚至数月以上。
次症：舌淡红，苔薄白，脉细。
病机：肺部术后，气阴亏耗
治法：滋阴润肺
方药：沙参麦冬汤(《温病条辨》)加减。
处方：北沙参、桑叶、沉香、僵蚕、麦冬、天花粉、苏子、玉竹、路路通、五味子。
（四）随症加减
1.若风寒外束，肺热内郁，俗称“寒包火”，可配合使用麻杏石甘汤(《伤寒论》)。
2.若素有寒饮伏肺，而兼见咳嗽上气、痰液清稀、胸闷气急、舌质淡红、苔白而滑、脉浮紧或弦滑者，治以疏风散寒，温化寒饮，可用小青龙汤(《伤寒论》)加减。
3.咽痛，加青果、射干以清热利咽；阴虚内热导致咽痛者加玄参、马勃以清润咽喉。
4.痰中带血者，加白茅根、藕节以凉血。
5.若夏令夹暑湿，症见咳嗽胸闷、心烦口渴、尿赤、舌质红、苔薄、脉濡数，加六一散(包煎)(《伤寒标本心法类萃》)以疏风解暑。
6.久病者，宜加川芎、红花以化瘀通络。久病脾虚，酌加党参、白术以益气健脾。兼气虚者，可用党参、黄芪补气。
7.胸闷气逆，加枳壳、旋覆花以利肺降逆，胸痛配郁金、丝瓜络以理气和络。
8.咳而气促，加五味子、诃子以敛肺气。
9.潮热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿 (后下)、鳖甲 (先煎)、胡黄连以清虚热。盗汗，加乌梅、牡蛎(先煎)、浮小麦以收敛止涩。手足心热，梦遗，加黄柏、女贞子、墨旱莲、五味子以滋肾敛肺。
三、其他治法
（一）针刺
主穴：肺俞、中府、列缺、太渊。风寒袭肺证，加肺门、合谷; 风热犯肺证，加大椎、曲池、尺泽；燥邪伤肺证，加太溪、照海；痰湿蕴肺证，加足三里、丰隆；痰热郁肺证，加尺泽、天突；肝火犯肺,加行间、鱼际；肺阴亏虚证，加膏肓、太溪。实证针用泻法，虚证针用平补平泻。
（二）艾灸
选穴大椎、肺俞(或风门)、膏肓。采用麦粒灸，3～5日治疗1次， 5次为1个疗程；或予艾条灸，每日1次,每次 5～10min,以皮肤潮红为度，可与针刺配合应用，适用于慢性支气管炎。
（三）穴位贴敷
可用疏风宣肺、止咳化痰药敷贴胸背部腧穴，取穴天突、大椎、肺俞 (双)、中府，每天换一次药贴，连续10天。
四、调摄与预防
（一）注意气候变化，做好防寒保暖，避免受凉，尤其在气候反常之时更要注意调摄。
（二）咳嗽痰多，饮食不宜肥甘厚味，以免蕴湿生痰。风热、风燥、肺阴虚咳嗽，不宜食辛辣香燥之品及饮酒，以免伤阴化燥助热。戒除烟酒等不良习惯。
（三）痰多者应尽量鼓励患者将痰排出。咳而无力者，可翻身拍背以助痰排出，必要时吸痰，但操作时要避免刺激或损伤咽部。
（四）增强体质，对慢性久咳的肾虚患者，应嘱其进行适当的体育锻炼，以提高肺的通气功能，增强抗病能力。
（五）药物预防
可根据患者体质,辨证用药。对于平素自汗，易于感冒属肺卫不固者，可服玉屏风散；对于气阴两虚者，可服生脉饮。
五、几点说明
当前咳嗽已经成为呼吸科门诊的主要病种，尤其是亚急性和慢性咳嗽。此类咳嗽涉及的疾病范围广，外感、内伤症状均不明显，每遇冷空气、异味刺激等因素诱发或加重，难以按外感、内伤论治。又因外感和内伤咳嗽之间存在相互关联，有时难于截然分开，故取消传统咳嗽分类的内伤、外感咳嗽，而一并论之。
在亚急性和慢性咳嗽中，单列风盛挛急一候，因此方面研究较多，亦有循证医学证据[8-10] ，其他证候类型望以后开展临床流行病学调查和基于循证医学的疗效评价研究，以冀补充。
目前关于咳嗽的研究多集中在一方一法或专家经验，缺乏大样本、多中心、随机对照临床试验的循证医学研究，证据的级别较低[11- 13]。此次旨在提供一些专家意见，以引起对咳嗽的重视。望在多方协助下，于今后的工作中加以充实和补充，形成指南。
参考文献：略。
整理人：龙丹
