咳嗽病中医诊疗方案
咳嗽病中医诊疗方案
咳嗽是一种临床常见病症,国内外已对咳嗽进行了比较深入的研究,并提出了切实可行的诊疗指南。近年来中医药诊治咳嗽取得了较大进展 ,形成了一些规范。
一、概述
咳嗽是因邪犯肺系,肺失宣肃,肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一组病症。它既是一个症状,又可是独立的一种疾病。有声无痰为咳,有痰无声为嗽,有痰有声称为咳嗽。临床上多痰、声并见,故以咳嗽并称。
咳嗽之名始见于《黄帝内经》,并以脏腑命名,分为肺咳、肝咳、心咳、脾咳等,认为“ 五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。隋代巢元方《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称,除五脏咳外,尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。明代朱棣《普济方·咳嗽门·诸咳嗽》则分热嗽、冷嗽、肺气嗽和饮气嗽四种,后张介宾执简驭繁,将咳嗽分为外感、内伤两大类。随着自然和社会环境的变化,咳嗽发病率逐渐上升,严重影响人民健康。近年来对咳嗽的病因病机及治疗方法认识上不断深入,丰富了咳嗽证治内容。咳嗽的病因已不局限于外感与内伤,目前更重视环境因素及鼻、咽喉疾病所致咳嗽。病理机制也有所创新,重视风邪犯肺、邪热结咽、胃气上逆、肝火犯肺、诸脏先伤后传于肺和外感内伤互为因果等。尤其在“风咳”方面取得重要成果。
现代医学认为咳嗽是机体的防御反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。咳嗽按时间通常分为3类急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间在3周以内,亚急性咳嗽为3~8周,慢性咳嗽超过8周。急性咳嗽常见原因包括普通感冒和急性气管-支气管炎,亚急性咳嗽常见原因包括感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征和咳嗽变异性哮喘,慢性咳嗽的常见病因包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽等。上述咳嗽均可参考诊疗方案治疗。
(一)诊断与鉴别诊断
1.诊断要点
(1)咳而有声,咯痰或无痰;
(2)由外感引发者,多起病急、病程短,常伴恶寒发热等表证;由外感反复发作或其他脏腑功能失调引发者,多病程较长,可伴喘及其他脏腑失调的症状。
2.鉴别诊断
(1)哮病、喘证:哮病和喘证虽然也兼见咳嗽,但各以哮、喘为其主要临床表现。哮病主要表现为喉中哮鸣有声,呼吸气促困难,甚则喘息不能平卧,发作与缓解均迅速。喘证主要表现为呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧,是多种急、慢性疾病的一个症状。
(2)肺胀:肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致,除咳嗽症状外,并有胸部膨满,喘咳上气,烦躁心慌,甚则肢体浮肿,面色晦暗。病机为肺脾肾功能失调,痰浊、水饮与瘀血互结。病情缠绵,经久难愈。
(3)肺痨:以干咳,或痰中带血、或咯血痰为特征,常伴有低热、盗汗、消瘦等症状。其发病是由于体质虚弱、气血不足、痨虫侵肺所致。
(4)肺癌:咳嗽持续、顽固不愈,反复咯血痰,或不明原因的胸痛、气急、发热,伴消瘦、乏力等。其病机为脏腑阴阳气血失调、正气虚弱,外邪入侵,痰、湿、气、瘀、毒等搏结日久,积渐而成。
(二)病因病机
咳嗽通常分外感咳嗽和内伤咳嗽两类,外感咳嗽为外感六淫、疫疠时邪及环境因素所致;内伤咳嗽为饮食、情志、他脏疾患等内生病邪引起。内伤咳嗽又多因外感等迁延不愈、脏腑功能失调,表现为咳嗽反复发作,病势缠绵。目前临床上常见外感症状已消失,而尚无明显脏腑亏虚之象,咳嗽频发,遇刺激尤剧之证,为邪气留恋,肺气上逆所致。总之,均是肺气不宣,失于肃降,而作咳嗽。
二、辨证论治
(一)辨证要点
1.辨外感内伤
外感咳嗽多为新病,起病急,病程短,常伴肺卫表证。内伤咳嗽多为久病,常反复发作,病程长,可伴见他脏兼证。外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主,均属实,而内伤咳嗽中的痰湿、痰热、胃气上逆、肝火犯肺多以邪实为主兼有虚象,阴津亏耗咳嗽则属虚。而其他临床所见风盛挛急、气道失畅之咳嗽,以呛咳阵作、喉痒或胸闷为主,不伴有肺卫表证,亦无明显脏腑虚实表现。
2.辨寒热虚实
外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主者多属实证,而内伤咳嗽中痰湿、痰热、肝火多属邪实,日久伤肺,可与正虚并见。临床上恶寒咳痰,鼻涕清稀色白,多属寒;恶风,咳痰,鼻涕粘稠而黄,多属热;病势急,病程短,咳声洪亮有力属实;病势缓,病程长,咳声低弱,气怯,乏力属虚。咳嗽痰少,或干咳无痰者,多属燥热、气火、阴虚;痰多者,常属痰湿、痰热、虚寒;痰白清稀者,属风、属寒;痰白而稠厚者属湿;痰黄而稠厚者,属热;痰中带血者,多属肺热或肺阴虚。
(二)治疗原则
咳有外邪为患,也有内伤之异,或兼而有之。治随证出,法从候来,除止咳之外,尚有散寒、清热、润燥、疏风、缓急、宣肺、化痰、利咽、降逆、泻肝、养阴等法。
(三)分证论治
1.风寒袭肺证
主症:咳嗽声重,气急咽痒,咳痰稀薄,色白。
次症:鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸痛,恶寒发热,无汗。舌苔薄白,脉浮或浮紧。
病机:风寒外束,内袭于肺,肺气失宣,肺气闭郁,不得宣通。
治法: 疏风散寒,宣肺止咳。
方药: 三拗汤 (《太平惠民和剂局方》)合止嗽散(《医学心悟》)加减。
蜜麻黄 杏仁 荆芥 桔梗 紫菀 百部 白前 陈皮 甘草
若风寒外束,肺热内郁,俗称“寒包火”,可配合使用麻杏石甘汤(《伤寒论》)。
若素有寒饮伏肺,而兼见咳嗽上气、痰液清稀、胸闷气急、舌质淡红、苔白而滑、脉浮紧或弦滑者,治以疏风散寒,温化寒饮,可用小青龙汤(《伤寒论》)加减。
2.风热犯肺证
主症:咳嗽频剧,气粗或咳声音哑,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰黏或稠黄。
次症:咳时汗出,鼻流黄涕,口渴,头痛,恶风,身热。舌质红,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。
病机:风热犯表,卫表不和,肺失清肃,肺热伤津。
治法:疏风清热,宣肺止咳。
方药:桑菊饮(《温病条辨》) 合止嗽散(《医学心悟》)加减。
桑叶 菊花 杏仁 连翘 薄荷 桔梗 芦根 甘草 桑白皮 浙贝 前胡 紫菀 款冬花 白前
阴虚内热导致咽痛者加玄参以清润咽喉。
3.燥邪伤肺证
主症:干咳少痰或无痰。
次症:咽干鼻燥,咳甚胸痛,或痰黏不易咯出,初起可有恶寒,身热头痛,舌尖红,苔薄黄,脉小而数。
病机:燥邪伤肺, 耗津灼液,肺失清肃。
治法:疏风清肺,润燥止咳。
方药:桑杏汤(《温病条辨》) 合止嗽散(《医学心悟》)加减。
桑叶 杏仁 北沙参 浙贝母 淡豆豉 炒栀子 桔梗 连翘 桑白皮 白前 桔梗 紫菀 前胡 款冬花
4.风盛挛急证
主症:咳嗽, 痒即咳嗽,或呛咳阵作。
次症:干咳无痰或少痰, 咽痒,气急,遇外界寒热变化、异味等因素突发或加重,多见夜卧晨起咳剧,呈反复性发作,舌苔薄白,脉弦。
病机:风邪犯肺,邪客肺络,气道挛急,肺气失宣。
治法:疏风宣肺,解痉止咳。
方药:苏黄止咳汤(《中国药典》) 合止嗽散(《医学心悟》)加减。
蜜麻黄 蝉蜕 紫苏叶 紫苏子 前胡 五味子 牛蒡子 枇杷叶 地龙 桑白皮 荆芥 桔梗 白前 前胡 紫菀 款冬花
5.痰湿蕴肺证
主症:咳嗽痰多,咳声重浊,痰白黏腻或稠厚或稀薄,每于清晨咯痰尤甚, 因痰而嗽,痰出则咳缓。
次症:胸闷,脘腹胀满,纳差,舌苔白腻,脉濡滑。
病机:脾湿生痰,上渍于肺,痰湿蕴肺,肺失宣降。
治法:燥湿化痰,理气止咳。
方药:二陈汤(《太平惠民和剂局方》)、三子养亲汤(《韩氏医通》) 合止嗽散(《医学心悟》)加减。
姜半夏 茯苓 陈皮 苍术 白芥子 莱菔子 紫苏子 瓜蒌皮 桔梗 紫菀 款冬花 白前
戴娟教授经验:痰湿型咳痰舌苔白腻,用姜半夏,加生姜。素有脾虚,加茯苓健脾化痰。
6.痰热郁肺证
主症:咳嗽气息粗促,或喉中有痰声,痰多,痰质黏厚或稠黄,咯吐不爽,或有热腥味,或吐血痰。
次症:胸胁胀满,咳时引痛,面赤,或有身热,口干欲饮,舌质红,苔薄黄腻,脉滑数。
病机:痰热郁肺,肺失清肃,热邪久郁,热伤肺络。
治法:清热化痰, 肃肺止咳。
方药:桑贝止咳嗽散加减。
桑白皮 浙贝母 桔梗 牛蒡子 紫菀 款冬花 白前 地龙 鱼腥草 前胡
戴娟教授经验:此方是戴娟教授常用方,在热证咳嗽使用机会多,胸胁胀满,咳时引痛,合小陷胸汤,热腥味痰,合千金苇茎汤。吐血痰合地骨皮、侧伯叶、白茅根、白及、仙鹤草。 痰热渐去,肺虚显现,则加西洋参益气、五味子敛肺气,戴娟教授强调西洋参用量因人而异,注意不影响肺之宣肃。
7.肝火犯肺证
主症:上气咳逆阵作,咳时面红目赤,咳引胸痛,可随情绪波动增减。
次症:烦热咽干,常感痰滞咽喉,咯之难出,量少质黏,或痰如絮条,口干口苦,胸胁胀痛,舌质红,苔薄黄少津,脉弦数。
病机:肝失条达,郁结化火,上逆侮肺,肺失肃降。
治法:清肺泻热,化痰止咳。
方药:泻白散合止嗽散(《医学心悟》)加减。
桑白皮 地骨皮 炒栀子 黄芩 前胡 白前 紫菀 款冬花
戴老师经验:胸闷气逆,加枳壳、葶苈子、旋覆花以利肺降逆,气逆伴热重加赭石。
8.肺阴亏虚证
主症:干咳,咳声短促,痰少黏白,或痰中见血,或声音逐渐嘶哑。
次症:午后潮热,颧红,手足心热,夜寐盗汗,口干咽燥,起病缓慢,日渐消瘦,神疲,舌质红,少苔,脉细数。
病机:肺阴亏虚,虚热内灼,肺失滋润,肃降无权。
治法:养阴清热,润肺止咳。
方药:百合固金汤(《慎斋遗书》)合止嗽散加减。
百合 生地 熟地 麦冬 白芍 当归 浙贝 桔梗 玄参 桑白皮 地骨皮 前胡 紫菀 款冬花
(四)子嗽
主症:妊娠期间出现干咳无痰或少痰,口咽干燥。
次症:胸中烦热,舌红少苔,脉细数或滑数。
治法:养阴润肺,泻火安胎。
方药:清燥救肺汤加减。
桑叶 杏仁 石膏 南沙参 麦门冬 蜜枇杷叶 黄芩 阿胶 钩藤 甘草
(五)肺叶(段)切除术相关咳嗽
主症:术后咳嗽,干咳为主,可迁延不愈至月余甚至数月以上。
次症:舌淡红,苔薄白,脉细。
病机:肺部术后,气阴亏耗
治法:滋阴润肺
方药:补肺汤(《永类钤方》)合沙参麦冬汤(《温病条辨》)加减。
西洋参 黄芪 熟地 五味子 紫菀 桑白皮 北沙参 麦冬 天花粉 玉竹 桑叶 炒扁豆
戴娟教授临床经验:气虚夹痰,补肺汤去熟地,加浮海石、芦根、瓜蒌皮化痰。
三、其他治法
(一)针刺
主穴:肺俞、中府、列缺、太渊。风寒袭肺证,加肺门、合谷; 风热犯肺证,加大椎、曲池、尺泽;燥邪伤肺证,加太溪、照海;痰湿蕴肺证,加足三里、丰隆;痰热郁肺证,加尺泽、天突;肝火犯肺,加行间、鱼际;肺阴亏虚证,加膏肓、太溪。实证针用泻法,虚证针用平补平泻。
(二)艾灸
选穴大椎、肺俞(或风门)、膏肓。采用麦粒灸,3~5日治疗1次, 5次为1个疗程;或予艾条灸,每日1次,每次 5~10min,以皮肤潮红为度,可与针刺配合应用,适用于慢性支气管炎。
(三)穴位贴敷
可用疏风宣肺、止咳化痰药敷贴胸背部腧穴,取穴天突、大椎、肺俞 (双)、中府,每天换一次药贴,连续10天。
四、调摄与预防
(一)注意气候变化,做好防寒保暖,避免受凉,尤其在气候反常之时更要注意调摄。
(二)咳嗽痰多,饮食不宜肥甘厚味,以免蕴湿生痰。风热、风燥、肺阴虚咳嗽,不宜食辛辣香燥之品及饮酒,以免伤阴化燥助热。戒除烟酒等不良习惯。
(三)痰多者应尽量鼓励患者将痰排出。咳而无力者,可翻身拍背以助痰排出,必要时吸痰,但操作时要避免刺激或损伤咽部。
(四)增强体质,对慢性久咳的肾虚患者,应嘱其进行适当的体育锻炼,以提高肺的通气功能,增强抗病能力。
(五)药物预防
可根据患者体质,辨证用药。对于平素自汗,易于感冒属肺卫不固者,可服玉屏风散;对于气阴两虚者,可服生脉饮。
五、疗效评定
(一)治愈:咳嗽及临床体征消失,内伤咳嗽在两周以上未发作者为临床治愈。
(二)好转:咳嗽减轻,痰量减少。
(三)未愈:症状无明显改变。
整理:继承人龙丹 指导:专家戴娟