戴娟名中医工作室进修医师跟师医案

医案评价

                                                                                                                                               株洲市响石岭社区 进修医师：刘婷

姓名：钟某   性别：女 年龄：60岁

就诊时间：2025-3-24

主诉：面部及双下肢红疹4天。

现病史：患者诉4天前出现面部及双下肢散在性红疹，严重瘙痒不适，口干，睡眠不佳，二便可。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病。否认伤寒、结核、肝炎等传染病史，否认药物食物过敏史。

个人史：无特殊。中医四诊情况：神志：神志清楚形体：形体适中精神状态：精神一般。舌质：偏红。舌苔：苔薄黄。脉象：细滑

辅助检查：无。

中医诊断：病名：瘾疹  证型：湿热内蕴证

主要西医诊断：荨麻疹

中医治法：祛风除湿，清热养血。

方药：消风散加减（7剂）：

荆芥          防风        苦参            当归     熟地黄       川芎        白芍            蝉蜕       

炒牛蒡子    牡丹皮    黄芩片        苍术     黄柏          白鲜皮    地肤子         首乌藤

菊花          桑叶         紫草           红花     土茯苓     盐泽泻                                    

煎法：水煎服，日一剂，分两次温服。

按语：病因病机：患者患者体质特禀，易于过敏，春季风湿邪甚，浸淫血脉，郁于肌肤而致面部反复红疹瘙痒，遇热加重，舌质红苔黄，脉细滑为湿热内蕴之征象。

临床方药心得：予消风散减以疏风祛湿、清热养血。方中荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕疏风止痒；苦参、白鲜皮清热燥湿，祛风解毒；地肤子清热利湿止痒；当归养血活血；熟地黄滋阴补血；川芎祛风，行气活血；当归、熟地、川芎三药取四物汤之意，奏活血养血补血之效；紫草凉血活血透疹，红花活血通经，诸药血药合用，寓“治风先治血，血行风自灭”之意；菊花、桑叶入肝肺经，疏风清热平肝清肺；首乌藤养血祛风通络，可治风疹等皮肤瘙痒症；苍术散风祛湿，黄柏清热燥湿，苍柏二药同用，去下焦湿热；土茯苓清热除湿；泽泻利水渗湿，引热下行；诸药合用，共奏疏风祛湿、清热养血之功。

二诊

就诊时间：2025-4-14

现病史：患者诉皮肤荨麻疹消失，睡眠不佳，颈肩僵痛不适，多汗，汗出恶风怕冷，胃脘不适，二便可。

中医四诊情况：舌质：偏红，舌下脉络紫暗。舌苔：苔薄黄。脉象：弦细滑

中医诊断：病名：不寐病  证型：肝郁化热证、气血痹阻证

主要西医诊断：睡眠障碍

中医治法：活血通络，疏肝清热，养血安神。

方药：葛根姜黄散+四物汤+酸枣仁汤加减（7剂）：

用药加减：

葛根             姜黄            威灵仙       羌活         当归         熟地         川芎        白芍

煅瓦楞子     麻黄根         桂枝           炒酸枣仁   茯神        炒栀子      首乌藤     百合

牡丹皮         川牛膝        牡蛎  

 用法：水煎服，日一剂，分两次温服。

按语：患者荨麻疹痊愈，又因肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐；气血痹阻不通，而见颈肩僵痛不适；营卫不和，卫表不固而见汗出恶风拍冷。舌红，舌下脉络紫暗，苔薄黄，脉弦细滑为肝郁化热、气血痹阻之征象。

予以酸枣仁汤+葛根姜黄散+四物汤加减以活血通络，疏肝清热，养血安神。

方中葛根味甘、辛，性凉，解肌升散之力强，改善项背强痛之症；威灵仙祛风湿、通经络，能改善肢体拘挛；姜黄破血行气，痛经止痛，长于治疗上肢痹痛；羌活味辛、苦，性温，入太阳经，祛湿止痛，尤擅治肩背肢节疼痛；熟地甘温味厚质润，长于滋阴养血，补肾填精，为补血要药；当归甘辛温，为补血良药，兼能活血；白芍养血益阴；川芎活血行气；瓦楞子制酸止痛；麻黄根固表止汗；桂枝解肌调营；酸枣仁补肝养血，宁心安神；茯神宁心安神；炒栀子清热除烦；首乌藤养心安神，兼能通络；百合清心安神，兼能养阴；牡丹皮清热凉血；川牛膝活血调经，引热下行；牡蛎重镇安神。诸药合用，共奏活血通络，疏肝清热，养血安神之功。

专家戴娟教授评价：领悟和分析可。