白疕（银屑病）中医诊疗方案
银屑病是一种以红色丘疹或斑块覆有多层银白色鳞屑的皮损为特征的有遗传背景、与免疫反应异常有关的慢性复发性炎症性皮肤病，发病率较高，易诊难治，具体病因不明，现代医学认为其发病与遗传、免疫、感染、内分泌、神经精神、生活习惯、药物、环境等因素有关，本病病程较长，病情易反复，缠绵难愈，给患者的身心健康带来严重的不良影响。银屑病临床分 4 种类型，包括寻常型、脓疱型、关节病型和红皮病型，其中以寻常型最常见，占全部患者的 97% 以上。寻常型银屑病可以分为点滴状银屑病、斑状类银屑病两种，也可以分为进行期、静止期和退行期3期。古代文献记载有“松皮癣”、“干癣”、“蛇虱”、“白壳疮”等病名。现相当于“白疕”。
一、诊断
（一）疾病诊断
中医诊断标准：“白疕病”的诊断依据参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）。
西医诊断标准：“寻常型银屑病”的制定诊断依据参考《中国银屑病诊疗指南》（中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会，2018年）制定。
中医诊断：白疕
西医诊断：银屑病
（1）分型：寻常型
（2）分期：
①进行期：旧皮损无消退，新皮损不断出现，皮损炎症明显，周围可有红晕，鳞屑较厚，有“同形反应”；②静止期：皮损稳定，无新发皮损，炎症较轻，鳞屑较多；③退行期：皮损缩小或变平，炎症基本消退，遗留色素减退或色素沉着斑。
二、检查
1、常规检查：三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、输血前常规、凝血常规、免疫检查、c反应蛋白、血沉、结核抗体、胸片、心电图等。
2、专科检查：组织病理检查。
三、治疗方案
（一）辨证论治
中医认为本病总由营血亏损，血热内蕴，化燥生风，肌肤失养所致。初起多为风寒或风热之邪侵袭肌肤,以致营卫失和,气血不畅,阻于肌表而发;或兼湿热蕴积,外不能宣泄,内不能利导,阻于肌表而发。病久气血耗伤,血虚风燥,肌肤失养,病情更为显露:或因营血不足,气血循行受阻,以致瘀阻肌表而成;或禀赋不足。肝肾亏虚,冲任失调,更使营血亏损。因此本病的中医原则：进行期以清热凉血为主，静止期、退行期以养血润燥、活血化瘀为主。
1、血热证
症状：皮疹多呈点滴状，发展迅速，颜色鲜红，层层鳞屑，瘙痒剧烈，抓之有点状出血。新的皮疹不断增多或者迅速扩大。伴口干舌燥，咽喉疼痛，可见乳蛾，心烦易怒，大便干燥，小便黄赤。舌质红，苔薄黄，脉弦滑或数。
治法：清热凉血，解毒消斑。
方药：犀角地黄汤加减。水牛角、牡丹皮、生地黄、赤芍、土茯苓、生槐花、紫草、草河车、白鲜皮、赤芍。
加减：咽喉肿痛者，加板蓝根、射干、玄参；因感冒诱发者，加银花、连翘；大便秘结者，加生大黄。
2、血燥证
症状：病程较久，皮疹多呈斑片状，颜色淡红，鳞屑减少，干燥皲裂，自觉瘙痒。伴口咽干燥。舌质淡红，苔少，脉缓或沉细。
治法：养血润燥，解毒祛风。
方药：当归饮子或四物消风饮加减。当归、白芍、川芎、生地黄、白蒺藜、防风、荆芥、何首乌、黄芪、甘草、丹参、麦冬、玄参、鸡血藤、土茯苓。
加减：肝郁者：加郁金、柴胡、焦栀子、牡丹皮等；风盛瘙痒明显者，加白鲜皮、乌梢蛇。
3、血瘀证
症状：皮损反复不愈，皮疹多呈斑块状，鳞屑较厚，颜色暗红。女性可有月经色暗，或夹有血块。舌质紫暗有瘀点、瘀斑，脉涩或细缓。
治法：活血化瘀，解毒通络。
方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、当归、赤芍、生地黄、川芎、莪术、鬼箭羽、鸡血藤、丹参、白花蛇舌草。
加减：病程日久，反复不愈者，加土茯苓、白花蛇舌草；皮损肥厚色暗者，加三棱、莪术；月经色暗，经前加重者，加益母草、泽兰。兼血虚者，加当归、丹参、鸡血藤、川芎等。
4、湿热蕴结证
证候：皮损多发生在腋窝、腹股沟等皱褶部位，红斑糜烂，痂屑黏腻，瘙痒剧烈；或掌跖红斑、脓疱、脱皮。或伴关节酸痛、肿胀，下肢沉重，头身困重。舌质红，苔黄腻，脉滑。
治法：清利湿热，解毒通络。
方药：萆薢渗湿汤加减。方药：萆薢、薏苡仁、黄柏、茯苓、牡丹皮、泽泻、滑石、通草。脓疱泛发者，加蒲公英、紫花地丁、半枝莲；关节肿痛明显者，加羌活、独活、秦艽、忍冬藤；瘙痒剧烈者，加白鲜皮、地肤子。
5、火毒炽盛
证候:全身皮肤潮红、肿胀、灼热痒痛,大量脱皮,或有密集小脓疱。伴壮热，口渴，头痛,畏寒,大便干燥,小便黄赤。舌红绛,苔黄腻,脉弦滑数。治法:清热泻火,凉血解毒。
方药:清瘟败毒饮加减。常用生石膏、生地黄、水牛角、黄连、栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、淡竹叶、甘草、牡丹皮。寒战高热者,加生玳瑁;大量脱皮,口干唇燥者,加玄参、天花粉、石斛;大便秘结者,加生大黄。
（二）中成药
润燥止痒胶囊：具有养血滋阴，祛风止痒，润肠通便之功效。适用于血燥证寻常型银屑病。用法用量：口服，4粒/次，3次/d，2周为1个疗程。不良反应及禁忌尚不明确。
（三）西医治疗
1、寻常型银屑病：
维生素D3衍生物：如他卡西醇、卡泊三醇、钙泊三醇等，适用于急性点滴状银屑病，可与弱效/中效/强效糖皮质激素联用或单用,也可与UVB联合。
糖皮质激素：可选用弱效/中效/强效激素(如氢化可的松/糠酸莫米松/丙酸氟替卡松软膏/卤米松软膏等)，也可与维生素D3衍生物或UVB联合。
光疗：优先选择NB-UVB；联合保湿剂、糖皮质激素或维生素D3衍生物疗效更好。
芳烃受体激动剂：本维莫德乳膏。
部分点滴状银屑病患者与链球菌感染相关,扁桃体切除可能会改善病情、延长缓解期、提高疗效。系统治疗包括抗生素和中医中药等。维A酸类和免疫抑制剂有效,但需慎重。
中重度斑块状银屑病可以根据情况酌情使用生物制剂治疗，需签生物制剂治疗同意书。
2、可口服抗组胺药，根据情况选择合适抗组胺药，必要时2～3种联合使用。静脉注射硫代硫酸钠注射液抗敏止痒。
3、用钙剂、维生素C等改善血管通透性。
（五）外治法
1、中药熏蒸疗法：
功效：养血解毒、润肤止痒、疏通经络、活血化瘀。
适应症：静止期及退行期寻常型银屑病。
推荐中药组成：静止期及退行期寻常型银屑病同中药浸浴疗法。
2、中药涂擦疗法
功效：清热解毒，软坚散结，活血化瘀，润肤止痒。
适应症：各种类型银屑病。
推荐药物：甘草油、炉甘石洗剂、青黛膏等。
3、中药封包疗法：
功效：润肤止痒，散结化瘀。
适应症：静止期及退行期寻常型银屑病。
推荐药物：甘草油等中药软膏制剂局部皮损封包。
7. 气浆态臭氧治疗：
功效：抗炎抗感染。
适应症：有感染寻常型银屑病。
8、水疗
功效：抗炎抗感染。
适应症：有感染寻常型银屑病。
9、非药物外治疗法
①留罐疗法：
功效：活血化瘀、行气通络。适应症：寻常型银屑病的静止期及退行期。方法：利用燃烧时火焰的热力，排除空气，形成负压，将罐吸附在皮肤上，留置于施术部位10～15min，然后将罐起下，单罐、多罐皆可应用。
②走罐疗法：
功效：行气活血、通经活络，祛瘀生新。适应症：斑状类银屑病。方法：选用口径较大的罐，最好用玻璃罐，罐口要平滑，先在罐口或欲拨罐部位涂一些中药药膏或凡士林等润滑剂，用95%酒精棉球点燃后，将罐内空气燃尽，迅速将罐体扣在皮损部位，通过罐内的负压吸附于皮损表面，并快速向皮损远心端方向拉动罐体，速度10～15 cm/s，每次拉动方向一致（腰腹部可沿带脉方向），拉动至正常皮肤后借助腕力将罐体与皮肤分离，其后再次将罐内空气燃尽吸附于皮损表面拉动罐体，依此法重复作用于皮损处30次，每5～10次更换罐体，间歇时间不超过10s，吸附力以罐内皮肤凸起约3～4mm为度，1 次/d，1周为1个疗程。
③刺络拔罐疗法：
功效：活血化瘀。适应症：顽固性斑状类银屑病。方法：即先用络合碘消毒棉签消毒患处（皮疹区），然后用一次性梅花针、三棱针、火针在皮疹区叩刺，手法宜轻、宜浅、宜快，使之微见出血为度。然后用透明玻璃火罐拔吸（闪火法）叩刺部位3～5min，待拔吸出的血量（或渗出液量）达到5～10mL时，用无菌干棉球擦净血迹即可。
④针刺疗法：
功效：补益气血，润肤止痒，活血祛瘀。适应症：寻常型银屑病的静止期及退行期。方法：针刺取穴方法：要分循经取穴和临近取穴两种：取大椎、曲池、合谷、血海、三阴交、陶道、肩风、肝俞、脾俞等穴位。手法选择：根据患者中医证型，分别使用补泻手法。
⑤火针疗法：
功效：疏通经络，调和气血。适应症：寻常型银屑病的静止期及退行期。方法：常规皮肤消毒，点燃酒精灯，左手持酒精灯，右手持1寸毫针，酒精灯加热针体，直至针尖烧至红白，迅速浅刺、轻刺皮疹部位，密度0.2～0.3cm，直至皮疹区布满刺点，刺后24h不沾水，以碘伏消毒，1次/周，5 次为1个疗程。
⑥耳穴疗法：
适应证：寻常型银屑病的静止期及退行期。
方法：常规皮肤消毒，然后将黏有王不留行籽的胶布贴压双侧耳穴（主穴为肺、大肠、肾上腺、神门、内分泌等），操作者以拇指和食指置于耳廓的正面和背面进行对压，手法由轻到重，患者出现酸、胀、麻、痛或循经络传导为“得气”。每次每穴按压20s，2～4次/d。
（六）其他疗法
1、窄谱 UVB（NB-UVB）：主要波长为311nm，目前已成为治疗银屑病的主要物理疗法。窄谱 UVB 可单独使用，亦可与其他外用制剂或内用药联合应用。适应症：中重度寻常型银屑病（包括点滴型）。方法：照射3～4次/周。
2、308nm准分子激光和准分子光：起始量为1～3倍最小光毒量，适应症：局限性慢性斑块状银屑病。方法：照射1次/周。
（七）护理
1、饮食：一般给予清淡饮食、陪人陪伴，少食油腻食物，忌食酒类、辛辣刺激之品。
2、情绪调理：勤与患者沟通，可采用倾听、安慰患者的方法，避免急躁不安情绪，心情舒畅，保持良好情绪。练习八段锦，舒缓身体，放松精神。
3、健康指导：向患者讲解本病特点、治疗过程、用药常识、预防复发措施及注意事项，树立治疗信心。
4、提倡未病防治，及早护理：指导患者生活规律，起居有常，合理调配饮食，戒烟戒酒，避免皮肤外伤、搔抓及使用可以致敏的化妆品（包括染发剂）和滥用药物，以防本病复发。关注相关疾病，比如：自身免疫性疾病、心血管疾病和代谢综合征等。
四、疗效评价
1、皮疹改善情况：统计患者的病灶严重程度---红斑、增厚（浸润、水肿）、鳞屑进行评估打分分头部、躯干、上肢、下肢，0=没有、1=轻微、2=中等、3=严重、4=非常严重。
2、临床疗效：治疗前后患者PASI相关标准为依据进行评价。
3、不良反应发生情况：记录患者恶心呕吐、头晕、乏力及嗜睡发生情况。
五、中医治疗难点分析
银屑病常见且易诊难治，是皮肤科医生共同的感受。其根源主要是银屑病的病因多端，病机复杂。面对患者复杂的临床表现，如何通过四诊探明病因病机，如何正确辨证、用药。当治疗遭遇抵抗，久治无效时，如何应对都是需要思考和研究的问题。结合临床，通俗而言，具体为以下几点：
1、皮损大部消退，但遗留少许皮损长期不退。
2、皮损血热明显，但大量凉血清热药无效。
3、舌脉症不符的情况，如皮损色红，舌质淡白，亦如皮损红，舌质红，但常便溏。
4、皮损治疗明显消退，但经常反复加重。
5、如何预防和减少复发的问题，是银屑病目前研究的热点问题。
六、解决方法和思路
1、皮损大部消退，但遗留少许皮损长期不退。这种情况十分常见，经过治疗，皮损大部消退，但头皮、胫前、手背常有几块皮损长期不消，也就是医家们所说的“多皮、多骨、多筋、少气、少血”之处。此时，往往有“虚”“湿”“瘀”的存在，“虚”者不补，药力难以布达，补之则正气足，皮损自退。“湿”者黏滞，不除湿则瘀热与之抟结，难以消散。“瘀”者当审其瘀滞之因，对因用药，其瘀自散。外治可以采用封包、刺血拔罐等疗法，使局部集聚之邪消散而愈。
2、皮损血热明显，但大量凉血清热药无效。临床时常会遇到这种令人困惑的情况，皮损红，但采用大量凉血药无效。对策是，要静下心来，重新认真分析血热的成因，因血热是“果”，查找形成血热的原因和机制才是解决问题的思路与方法。比如，血热是因肝经郁热所致，单纯凉血而不疏肝是徒劳的，疏肝解郁、清热凉血才是标本兼治，取效很快。再如，冬季皮损红，但凉血疗效不佳，应考虑风寒外束所形成的“寒包火”证，温散与苦寒并用，收效快捷。
3、皮损色红，舌质淡白。临床也常见到皮损很红，但舌质淡白，单纯凉血清热无效，且便溏腹泻的患者。遇到这种情况，冬季和夏季的处理方法是不一样的。冬季遇见者，若患者脉弱，畏寒肢冷，属于阳虚外寒证，应当温阳散寒，兼凉血清热。若夏季遇到，则常属于肌肤血热，阳气不振，单纯凉血无效或效不佳，且导致便溏，当在凉血清热的同时，根据阳虚程度，添加温阳之品，振奋阳气，促使血热消散。此类情况，属于阳虚与血热并存，且二者有关联，病态共存。
4、皮损治疗明显消退，但经常反复加重。这种情况也较常见，但为数不多。都是一些顽固且病程较长的患者。对治疗有效，但常常莫名其妙地反复加重，难以达到治愈。对于此类患者，务必认真辨证，查找其气血阴阳之不足，以及血热、湿热之经络、部位，补之、清之、除之、散之，还要鼓励患者，提高依从性，增强治疗信心，适当锻炼，增强体质，大多最终可以治愈。
5、皮损红，舌质红，但常便溏。临床时常有皮损红，舌质红甚至苔薄少，但大便稀溏者，形成矛盾。凉血清热则便溏加重，补之温之则可能加重皮损。此为血热与脾虚共存，应凉血与健脾并行，脾阳虚可温清同用，只是寒热剂量需要斟酌。脾气虚则凉血与甘温、甘平并用。若脾阴不足，则宜凉血的同时，添加生山药、莲子，还可加炒黄连、乌梅，苦酸坚阴，清热敛脾，多有良效。
6. 如何预防和减少复发。银屑病的复发问题难以解决，但患者在饮食起居、调神、锻炼等方面能顺应四时，道法自然，则复发可以减少和预防。饮食宜平淡，忌辛辣、油腻，起居有节，根据自身情况适当锻炼，增强体质。而且长期保持心情平和，勿发怒或抑郁。房事正常，不可过频。根据气温变化增减衣物，预防感受风寒、风热。做到内不生热，外不受寒，则复发减少。
